俯卧位通气课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,俯卧位通气,(Prone Position Ventilation PPV),1,概念,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位,(prone position,，,PP),进行机械通气,2,俯卧位通气重要吗？,3,健康人直立位呼吸生理的缺陷,分泌或渗出物易积聚于肺底部,不易引流,健康人,可出现下垂肺部肺泡塌陷或肺不张,通气血流比不均一,4,健康人由直立位转为卧位，功能残气量减少约,1,升,.,90,体位改变对健康人呼吸生理的影响,(1),分泌或渗出物易积聚于肺,后背,部,不易引流,健康人,可出现后背部、底膈上肺泡塌陷或不张,通气血流比的不匹配性更明显,5,膈肌运动幅度减低和位置上移,90,体位改变对健康人呼吸生理的影响,(2),纵隔和心脏对肺压迫加重,健康人,胸廓的顺应性降低,6,ARDS,仰卧位时主要呼吸病理生理变化,ARDS,ARDS,存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重,功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调,顽固低氧血症,仰卧位肺容积减少,+,7,仰,/,俯卧位胸腔与肺相互关系,健康肺,8,俯卧位通气改善氧合的机制,SP,时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足,转为,PP,后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀,低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善,V/Q,比,9,俯卧位改善氧合的机制,俯卧位,胸壁顺应性下降,背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷,肺顺应性增加,10,仰,/,俯卧位气体组织分布,11,俯卧位通气改善氧合的机制,其他次要机制可能有：,功能残气量的增加,改善膈肌的运动,心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流,12,2,、改善膈肌运动,:通过改变膈肌的运动方式和位置从而增加功能残气量,俯卧位时背,侧隔肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少了,V/Q,失调,.,俯卧位通气原理,13,、,功能残气量的增加,:,俯卧位时垫起病人的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善,增加功能残气量,认为改善氧合与功能残气量增加有关。,俯卧位通气原理,14,、,减轻心脏对肺的压迫,:,仰卧位时心脏重量直接垂直压肺向背侧胸壁,使该部位的肺组织通气、血流受限,;,而俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。,俯卧位通气原理,15,5.V/Q,的改善和分流减少 不论任何情况,当肺部内的通气减少或血流灌注不足,都会导致通气及血液灌注比例不均,引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善,从而改善了,V/Q,和分流,Q,的减少,从而改善氧合,这是近年来比较一致的认识。,俯卧位通气原理,16,俯卧位通气适应症,严重,ARDS,通气策略,基础通气,小潮气量，,Vt 6ml/kg,步骤,1,小潮气量通气，测量平台压，,30cmH,2,O,进入步骤,2a;,30cmH,2,O,进入步骤,2b,步骤,2a,实施肺复张和,/,或单独使用高,PEEP,步骤,2b,实施俯卧位通气或高频振荡通气,步骤,3,评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤,4,。,步骤,4,吸入,NO,治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤,5,步骤,5,给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益,步骤,6,ECMO,，入选者高压通气时间应,7,天。,17,适用于氧合障碍的病人,常规机械通气治疗无效的重度,ARDS,患者（氧合指数,100mmHg,尤其是,PEEP,水平大于,10cmH2O,者）。,18,禁忌证,血流动力学异常不稳定,颅内高压、严重腹腔高压,急性出血,脊柱损伤,骨科手术或不稳定性骨折,近期腹部手术,妊娠,骨科手术,广泛皮肤损伤,19,并发症,皮肤压伤、水肿、坏死,外周神经损伤,肌肉损伤,角膜溃疡,低血压,插管和其他引流管的压迫和移位,少见：心律失常、视网膜损伤等,20,俯卧位通气的体位,21,俯卧位通气的体位,22,俯卧位通气临床操作,www.nejm.org,23,Thank You!,24,