急性心肌梗塞（AMI）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗塞（,AMI,）,概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死,病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。,（,一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。,（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常,（三）心肌需氧量猛增,冠状动脉病变的基础上,+,血供急剧或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺超过,1,小时即发生心肌梗死,病 理,冠脉病变：粥样硬化，血栓形成,心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿,冠状动脉病变,左冠状动脉前降支,左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌,右冠状动脉,左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结,左冠状动脉回旋支,左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结,左冠状动脉主干,左心室广泛梗死,左冠状动脉（前降支）,（回旋支）,正常冠脉供血区域,引起相应部位心肌梗死的病理过程：,闭塞后,20-30,分钟 心肌少数坏死,1-2,小时候 心肌凝固性坏死,2,小时以后 肌溶,肉芽组织形成,1-2,周后,坏死组织吸收,6-8,周 心肌纤维化,瘢痕愈合,根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化,。,病理生理,左心室收缩、舒张功能障碍,心力衰竭,Killip,分级,I,级无心衰,II,级有左心衰,III,级急性肺水肿,IV,级心原性休克,症 状,胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。,全身症状：发热；,24-48,小时后多见，持续一周。,胃肠道症状,心律失常：,75-95%,，室性多见，其次为,AVB,，,可有房颤、房速。,低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，,20%,心力衰竭：,32-48%,，急性左心衰,体 征,心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等,血压：降低,其他,1,、心电图,1),有特征性改变,宽而深的,Q,波,损伤区：弓背抬高的,ST,段,缺血区：倒置,T,波坏死区：,2),急性者有动态衍变,3),有定位和定范围的价值,实验室及其他检查,AMI ECG,演变及分期,2,、心梗的血清学检查,心肌损伤特异性标志物：,心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。,检测项目,开始升高时间（小时）,达高峰时间（小时）,恢复时间,CPK,6,24,48-72,AST,（,GOT,）,6-12,24-48,3-6,天,LDH,8-12,48-72,1-2,周,肌钙蛋白,或,T,3-4,I,：,11-24,T,：,24-48,I:7-10,天,T:24-48,小时,CPK-MB,4,16-24,3-4,天,肌红蛋白,2-3,12,24,小时,实验室及其他检查（,2,）,3,、血液检查：血白细胞,、血尿肌红蛋白,、血沉,4,、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图,诊断,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,鉴别诊断,不稳定性心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层分离,心绞痛与心肌梗塞鉴别要点,项目 心绞痛 心肌梗塞,疼痛部位 胸骨上、中段 相同,性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈,诱因 有 无,时限 短、长,15,分,数小时,-12,天,硝酸甘油 显著缓解 无缓解,发热 无 有,38,0,C,WBC,无 有,心肌酶谱 无 有,ECG,无或暂时性 特征性、动态变化,ST-T,改变,ST-T,改变,并发症,乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流,50%,，多见于下壁心梗,心脏破裂：心包填塞、室缺、少见,心室膨胀瘤：又称室壁瘤,5-20%,心梗后综合征：,10%,心包炎、胸膜炎、肺炎,栓塞：,1-6%,左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落,治 疗,原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。,监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,解除疼痛,吗啡,度冷丁,可待因,罂粟碱,硝酸盐,再灌注治疗,（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂,原理：,纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通,方法：静脉内、冠脉内给药，链激酶、尿激酶、,TPA,，,APSAC,，,SCUPA,适应症：胸痛半小时以上，,1224,小时以内，,ST,抬高,0.1mv,以上。,冠心病,-,介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术,(PTCA),（,percutanouse,transluminal,coronary angioplasty,）,支架术（,stent,）,冠状动脉内旋磨术（,RA,）,(rotational,atherectomy,）,经皮腔内冠状动脉成形术,冠状动脉前降支,PTCA,术实例,支架术,（,stent,）,冠状动脉内旋磨术,斑 块,旋磨头,指引导丝,冠状动脉,外科,搭桥术,-,CABG,斑块,血流,受阻,桥,冠 脉 搭 桥 术,堵塞段,急性心肌梗塞病人,急诊室,导管室,溶栓药物,(UP,）,等治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,常 规 通 道,绿 色,双,通 道,抗心律失常,室早、室速：利多卡因,室颤：除颤,缓慢性心律失常：阿托品,im,/iv,，,起搏治疗。避免使用异丙肾。,快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律,控制休克,补充血容量,升压药,血管扩张剂,其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏,及时再灌注治疗,治疗心力衰竭,强心、利尿、扩血管,24,小时内慎用洋地黄,，右室梗塞慎用利尿剂,其他,阿司匹林,-,阻滞剂,转换酶抑制剂（,ACEI,）,肝素抗凝,康复治疗,其它并发症的处理,右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用,ACEI,、,-,阻滞剂等降血压的药物。,急性心梗的常规治疗,监护,休息,镇静,镇痛。,阿司匹林,ST,段抬高型尽早行静脉溶栓治疗,肝素或低分子量肝素抗凝,-,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制（,ACEI,）,他汀类降脂药,硝酸盐,防治各种并发症,心梗后的,ABC,治疗方案,A.Aspirin,及,ACEI,B.-blocker,：,-,阻滞剂,C.Cholesterol lowering drugs,（,降脂治疗）,冠心病的防治,A,阿司匹林,(Aspirin),抗心绞痛,(Anti-angina),B,B-,受体阻滞剂,(B,Blocker),血压控制,(BP control),C,降低血胆固醇,(Cholesterol Lowing Drugs),戒烟,(Cigarette Smoking Quiet),D,控制饮食,(Diet Control),控制糖尿病,(Diabetes Control),E,教育,(Education,，,exercise),