水电解质代谢和酸碱平衡失调课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,水电解质代谢和酸碱平衡失调,Imbalance,of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance,第一节 概述,Introduction,一、体液的解剖,Anatomy of Body Fluids,各种组织和器官含水多少不一，体液量随年龄、性别、肥瘦而异。,60,（,成年男性,）,ICF40,（女,35,）,TBW,plasma,5%,55,（,成年女性,）,ECF,Interstitial,Fluid,组织液,14,15%,Third,s1%,Third space:,脑脊液、关节液、消化液,二、体液平衡的调节：,Regulation of Body fluid,主要是神经内分泌系统作用与肾脏、调节尿量、尿钠、尿钾及尿酸，从而维持体液的正常渗透压及血容量。,刺激 细胞外液 细胞外液 肾入球小,A Bp,刺激管壁,渗透压 容量 压力感受器球旁细胞兴奋,（血容量,Bp,）,Na,+,量刺激远曲小管钠感受器,Bp,交感神经兴奋肾小球旁细胞兴奋,下丘脑、垂体后叶 肾素,抗利尿激素系统,催化,口渴,ADH,（抗利尿激素）血管紧张素原血管紧张,饮水 水分吸收 血管紧张素,刺激肾上腺皮质（球状带）小,A,收缩,醛固酮,ADH,渗透压 容量 保,Na,+,，排,K,+,，,H,+,（远曲小管）,细胞外液恢复 反之抑制肾素分泌水再吸收,三、酸碱平衡的维持,正常人体液略偏碱性,PH7.4,+,0.05,。机体在代谢中既产酸又产碱，使机体,H+,浓度经常发生变动，但人体通过缓冲系统肺的呼吸，肾的调节，维持,PH,再,7.35,7.45,之间。,缓冲系统能迅速调节但短暂,呼吸系统调节量大，仅能影响挥发酸的调节,肾起着根本调节作用，但比较缓慢。,（一）缓冲系统：人体共有,9,对，其中,HCO,3,-,和,H,2,CO,3,是重要的一对。,正常血浆为,NaHCO,3,27mmol/L,/,正常血浆为,H,2,CO,3,1.35mmol/L,20/1,，只要比值为,20/1,则,PH,为,7.4,。,调节方法：使进入血液中的强酸强碱迅速变为弱酸弱碱，同时形成中性盐，最后经肺或肾将过多的酸碱排除。,H,2,O+CO2(,由肺处理,),HCl+NaHCO3 NaCl+H2Co3,Na,+,+Cl,-,+H,+,+HCo,3,-,消耗部分,NaHCO3,由肾处理,补充,回吸收 由肾处理,NaHCO,3,/H,2,CO,3,=20/1 PH150m mol/L,3,、,RBC,升高，红细胞压积减少，,H,6,升高,4,、尿比重升高,1,、去除病因,2,、饮水,3,、补低渗盐水,0.45,盐水或,5,GS,先糖后盐,中,4,6,1,、极度口渴,2,、乏力、尿少、比重升高,3,、唇舌干燥、眼窝凹陷,4,、烦躁,重,6,1,、上述症状,2,、躁狂、幻觉、谵妄昏迷、脑功能障碍,（二）、低渗性脱水,Hypotonic,DeHydration,（缺水,缺,Na,+,）细胞内水肿,分度,缺,Na,+,量,病因,临床表现,诊断,治疗原则,轻,Na,+,130135mmol/L,NaCl,0.5g/Kg,胃肠液持续丧失（呕吐慢性肠梗阻）大创面慢性渗液肾排,Na,+,排水过多（利尿剂运用）,疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显,1,、临床表现,2,、尿,Na,+,Cl,-,降低,3,、血,Na,+,降低,4,、,Hb,RBC,升高，红细胞压积增加，,NPN,升高,5,、尿比重,1.010,1,、处理原发病,2,、补等渗或高渗盐水（先盐后糖）,中,Na,+,120+30mmol/L,NaCl,0.50.75g/Kg,恶心呕吐，脉细速，,Bp,不稳或下降，脉压降低，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒,重,Na,+,40ml/,小时，应补钾,中,4,6,20,细胞外液,不口渴，舌干燥，眼球下陷，皮干燥松驰脉细速肢端湿冷，血压不稳或下降,重,67,24,28,细胞外液,严重休克，常合并代谢性酸中毒,兼有上述两者表现，外科最多见。,二、低钾血症：指血清钾,3.5mmol/L,临床多见。,（一）病因：,1,、长期禁食,2,、肾排,K,+,升高（利尿剂肾小管酸中泌,H,+,障碍）,3,、胃肠液及体液丢失,4,、补液少,K,+,或无,K,+,，高渗,GS,使,K,+,细胞内,（二）临床表现,钾与能量代谢有关，缺少时引起神经、肌肉应激性降低,传导阻滞和节律异常。,1,、乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫或呼吸肌麻痹,2,、胃肠功能障碍（腹胀、肠麻痹，口苦、恶心、呕吐）,3,、心脏改变（传导节律异常）：第一心音低钝、心率紊乱、,ECGT,波变平，双向或倒置，,ST,段降低，,Q-T,间期延长出现,u,波,4,、脑功能障碍：神情淡漠，定向力丧失，重者昏迷,5,、低血钾常合并碱中毒，另一方面为了保,K,+,，肾主要以,H,+,换,Na,+,可出现反常酸性尿。,3K,+,2Na,+,H,+,6,、低血钾可被严重的缺水缺钠症状掩盖，直至纠正水钠失调后方表现出来。,（三）治疗,1,、去除病因,2,、补钾：口服；静滴,注意点：不能静推；浓度,0.3%,；补钾速度,40ml/L,补钾,第三节 酸碱平衡的失调,一、判断治疗原则,（一）细胞外液中,pH,的改变始发于,NaHCO,3,下降或升高，称为代酸和代碱中毒。而原发于,H,2,CO,3,升高或降低则称呼酸或呼碱。,PH,在,7.35,7.45,时为代偿，若,7.45,为失代偿。,代酸 代碱,PH,HCO,3,-,PH,HCO,3,-,减少 增多,NaHCO3,H,2,CO,3,增多 减少,呼吸酸中毒 呼碱,PH,PaCO,2,PH,PaCO,2,（二）、判断：,病史,临床表现,血气分析，其中,PCO,2,为呼吸性指标而,SB,（标准,HCO,3,-,）,BB,（缓冲碱）,BE,或,BD,（碱剩或碱缺）为代谢指标。,正常值为,SB,25,+,3mmol/L,、,BB,45,55mmol/L,、,BE,-3,+3mmol/L,、,CO,2,CP,22,31mmol/L,（二治疗原则：,积极控制原发疾病；,严重代酸、代碱需补充药物纠正；,呼吸性碱酸中毒者则以调整通气为重。,二、代谢性酸中毒,是外科临床工作中常见的酸碱平衡失调,原发改变为血中的,HCO,3,-,下降。,（一）病因根据阴离子空隙是否增大可以将造成,HCO,3,减少的原因有两类：,1,、属于阴离子空隙正常的原因,丧失,HCO,3,-,肾小管泌,H,+,功能失常,体液中加入,HCl,使,HCO,3,下降,2,、属于阴离子空隙增大的原因,体内有机酸形成过多,肾功不全：不那排,H,+,（二）临床表现,轻者被原发病变掩盖，重者表现为疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁不安或感觉迟钝。,呼吸加深加快：有时呼气带酮味。因为,HCO,3,下降，,H,2,CO,3,相应增多，离解出,CO,2,使,PCO,2,增多，刺激呼吸中枢。,面部潮红，心率加快，,BP,偏低，神志不清，甚至昏迷。,对称型肌张力下降，腱反射减弱或消失,常有严重缺水和易发心律不齐，周围循环衰竭休克,少尿 无尿 尿呈酸性。,（三）诊断,病史和体征。,血气分析可以明确诊断。,CO,2,CP,下降，,PH,升高，,HCO,3,下降，,SB,下降，,BB,下降；,BD,下降,测血,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,有助于判断病情。,（四）治疗,关键在于治疗原发疾病：轻度者仅补液纠正失水即可。,重者,HCO,3,-,40ml/h,补钾，手足抽搐：,10,葡萄糖酸钙,10,20ml,iv,，必要时,10,MgSO,4,10ml,im,。,（二）速度,1,、休克及大面积烧伤，初期应快，以后根据情况调整,2,、重要器官功能不全者宜慢,3,、补,K,+,宜慢,浓度,0.3%,，速度,40ml/h,，补钾。,三、安全输液的监护指标：,纠正体液和酸碱失衡，既要果断及时，又不要操之过急。一般有效循环血量的调整应在,3,6,小时完成，酸碱失衡可在,12,36,小时内逐步纠正；至于细胞内缺水钠应在,3,4,天予以解决。特别是对年老体弱，重要器官有病变者更应注意。,补液中的监护：,1,、,CVP 5,10cmH,2,O,CVP15,补液过量，或心功能不全应控制输液。,2,、观察颈静脉的充盈程度,3,、尿量：,30,50ml/h,，尿比重在,0.010,1.020,之间说明输液量及速度适当。,4,、其它：舌面纵沟增多，腋窝干燥，是细胞外液容量不足，可继续补液，若肺部出现罗音，下肢水肿，则补液过量，停止补液，并强心利尿。,