危重病人的病情观察与护理培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的病情观察与护理,*,危重病人的病情观察与护理,危重病人的病情观察与护理,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,2,危重病人的病情观察与护理,病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准,病情观察的内容,一、一般情况的观察,二、特殊系统的观察,3,危重病人的病情观察与护理,病情观察的内容一、一般情况的观察3危重病人的病情观察与护理,一、一般情况的观察,1.,发育与体型,2.,饮食与营养,3.,面容与表情,4.,体位,5.,姿势与步态,6.,皮肤与黏膜,7.,呕吐物,8.,排泄物,4,危重病人的病情观察与护理,一、一般情况的观察1.发育与体型4危重病人的病情观察与护理,1.,发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。,双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。,垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。,体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,5,危重病人的病情观察与护理,1.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。,2.,饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。,临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。,对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,6,危重病人的病情观察与护理,2.饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可,3.,面容与表情,1,）急性病容,2,）慢性病容,3,）二尖瓣面容,4,）贫血面容,5,）满月面容,6,）甲亢面容,7,）肾病面容,8,）肝病面容,9,）伤寒面容,10,）苦笑面容,11,）面具面容,12,）粘液性水肿面容,13,）肢端肥大症面容,7,危重病人的病情观察与护理,3.面容与表情1）急性病容 2）慢性病容7,4,、体位,主动体位,被动体位,被迫体位,8,危重病人的病情观察与护理,4、体位主动体位8危重病人的病情观察与护理,5,、姿势与步态,蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。,醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒,共济失调步态：见于脊髓痨患者,慌张步态：见于震颤麻痹患者。,跨阈步态：见于腓总神经麻痹。,剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。,间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。,9,危重病人的病情观察与护理,5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。9危重病人的病,6,、皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。,皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。,皮肤弹性与水肿,皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。,皮下出血,蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。,10,危重病人的病情观察与护理,6、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色,7,、呕吐物,时间,方式,性状,量,颜色,气味,伴随症状,11,危重病人的病情观察与护理,7、呕吐物时间11危重病人的病情观察与护理,8,、排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,12,危重病人的病情观察与护理,8、排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色,二、特殊系统的观察,13,危重病人的病情观察与护理,二、特殊系统的观察13危重病人的病情观察与护理,1,、神经系统的观察,1,）,意识状态的观察,正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。,当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,14,危重病人的病情观察与护理,1、神经系统的观察1）意识状态的观察14危重病人的病情观察与,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。,意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现,。,15,危重病人的病情观察与护理,意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。,昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷,意识障碍程度的判断：,16,危重病人的病情观察与护理,昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺,意识障碍程度的判断：,浅昏迷,:,病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。,中度昏迷,:,对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。,深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。,17,危重病人的病情观察与护理,意识障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声,2,）,瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径,2-5mm,，两侧等大等圆。,(1),双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、,CO,、,CO2,中毒，颅脑损伤等。,(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。,(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。,(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。,18,危重病人的病情观察与护理,2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2,瞳孔的形状与对光反应,正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,19,危重病人的病情观察与护理,瞳孔的形状与对光反应19危重病人的病情观察与护理,2,、循环系统的观察,1,）,心率（,HR,）：成人,60-100,次,/,分。窦性心率,60,次,/,分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,20,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。,2,、循环系统的观察,2,）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,心电图表现如下：,21,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则,正常心电图,22,危重病人的病情观察与护理,正常心电图22危重病人的病情观察与护理,窦,房结起源的,心律,失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过速,Sinus Tachycardia,23,危重病人的病情观察与护理,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Origi,窦,房结起源的,心律,失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓,Sinus Bradycardia,24,危重病人的病情观察与护理,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Origina,窦,房结起源的,心律,失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦,性不规则心律,Sinus Dysrhythmia,25,危重病人的病情观察与护理,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Origina,窦,房结起源的,心律,失常,Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性静止,Sinus Arrest,26,危重病人的病情观察与护理,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Origina,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房,扑,Atrial Flutter,27,危重病人的病情观察与护理,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房,颤,Atrial Fibrillation,28,危重病人的病情观察与护理,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房,性早搏,Premature Atrial Contractions,29,危重病人的病情观察与护理,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina,异常心电图,房性早搏，,P,波提前发生，其后的,QRS,波群形态正常，,PR,间期,0.12,秒。,30,危重病人的病情观察与护理,异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，,心室起源的心律失常,室,性心动过速,Ventricular Tachycardia,31,危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常室性心动过速Ventricular Tac,提前出现的宽大、畸形,QRS,波群，其前无相关的,P,波。,32,危重病人的病情观察与护理,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。32危重病,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,33,危重病人的病情观察与护理,室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联,室扑,34,危重病人的病情观察与护理,室扑34危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常,室,颤,Ventricular Fibrillation,35,危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrill,室颤,36,危重病人的病情观察与护理,室颤36危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常,室,性逸搏,Ventricular Escape Complexes,37,危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常室性逸搏Ventricular Escap,心室起源的心律失常,停,搏,Asystole,38,危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常停搏Asystole38危重病人的病情观察,心室起源的心律失常,人,工起搏器心律,Artificial Pacemaker Rhythm,39,危重病人的病情观察与护理,心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pac,无脉搏性心电活动,40,危重病人的病情观察与护理,无脉搏性心电活动40危重病人的病情观察与护理,无脉搏性心电活动,Pulseless Electrical Activity,特点：,心,电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩,.,要治疗,病人,不要被监护仪上的波形迷惑,.,原因：,低,血容量,心包填塞,张,力性气胸,缺,氧,酸,中毒,大,面积肺栓塞，心室壁破裂,.,41,危重病人的病情观察与护理,无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,A.,节律异常,间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个,”,不,”,字,”,：,心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等,。常见于心房纤颤的病人。,42,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常42危重病人的病情观,2,、循环系统的观察,3,）,脉搏：,B.,强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发热。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,43,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常43危重病人的病情观,2,、循环系统的观察,脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏,30,秒乘以,2,。,若发现病人脉搏短绌，应由,2,名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时,1,分钟，记录方式为心率,/,脉率，如,110/82,次,/,分钟。,44,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无,2,、循环系统的观察,4,）,血压,正常成人安静状态下收缩压,90-140mmHg,，舒张压,60-90mmHg,，脉压差,30-40mmHg.,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢,上肢,20,40,mmHg,。,45,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察4）血压45危重病人的病情观察与护理,2,、循环系统的观察,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,46,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽,2,、循环系统的观察,5),中心静脉压,/CVP (Central Venous Press,）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。,正常值为：,5,12H,2,O,。,47,危重病人的病情观察与护理,2、循环系统的观察 5) 中心静脉压/CVP (C,中心静脉压监测的适应症,心血管手术后患者血容量及心功能监测。,危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。,快速补液、补血时入量及速度调节。,有利于鉴别低心排综合征的病因。,48,危重病人的病情观察与护理,中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。4,中心静脉穿刺置管的用途,危重病人及心血管外科手术病人,CVP,监测,提供快速输血、补液的途径,静脉高营养,长期静脉输液或给药,泵入血管活性药物及高浓度补钾,49,危重病人的病情观察与护理,中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测,1,、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（,0,）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。,50,危重病人的病情观察与护理,1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定,2,、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“,0”,点校正即为,CVP,值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。,51,危重病人的病情观察与护理,2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及 静脉导管，关,CVP,意义,正常值及临床意义：,CVP,正常值512,cmH,2,0。,（1）CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超负荷。,CVP,结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和,ICU,中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,52,危重病人的病情观察与护理,CVP 意义正常值及临床意义：52危重病人的病情观察与护理,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,53,危重病人的病情观察与护理,CVP与BP变化的关系及处理CVP BP,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率,16-18,次,/,分，节律规则。,1,）频率异常,呼吸过快：,24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等，,T,升高,1,0,C,，呼吸频率增加,3-4,次,/,分，心率增加,10,次,/,分。,呼吸过缓：,12,次,/,分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,54,危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规,、呼吸系统的观察,2,）,深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,55,危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察2）深度异常55危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察,3,）,节律异常,潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及,巴比妥类药物中毒等。,间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,56,危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察3）节律异常56危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察,4,）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,57,危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察4）声音异常57危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察,5,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,58,危重病人的病情观察与护理,、呼吸系统的观察5）呼吸困难58危重病人的病情观察与护理,4,、体温的观察,1,）体温过高,发热程度的判断,低热,37.338,0,C,中等热,38.139,0,C,高热,39.141,0,C,超高热,41,0,C,以上,及时行降温处理。,59,危重病人的病情观察与护理,4、体温的观察1）体温过高59危重病人的病情观察与护理,4,、体温的观察,2,）,体温过低,分期,轻度,3235,0,C,中度,3032,0,C,重度,30,0,C,以下,致死温度：,2325,0,C,马上行保暖处理及环境升温。,60,危重病人的病情观察与护理,4、体温的观察2）体温过低60危重病人的病情观察与护理,5,、泌尿系统监测,1,）,常见的尿量异常,多尿：,24,小时尿量超过,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,少尿：,24,小时尿量少于,400ml,，或尿量少于,17ml,，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,无尿：,24,小时尿量少于,100ml,或,12,小时无尿者。,61,危重病人的病情观察与护理,5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常61危重病人的病情观察与护,5,、泌尿系统监测,2,）常见的尿色异常,血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,62,危重病人的病情观察与护理,5、泌尿系统监测2）常见的尿色异常62危重病人的病情观察与护,5,、泌尿系统监测,3,）,气味,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4,）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，,PH,为,4.5-7.5,。,5,）尿比重,正常成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在,1.010,左右，提示肾功能严重障碍。,63,危重病人的病情观察与护理,5、泌尿系统监测3）气味63危重病人的病情观察与护理,5,、泌尿系统监测,6,）,常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,64,危重病人的病情观察与护理,5、泌尿系统监测6）常见的排尿异常64危重病人的病情观察与护,6,、水、电解质、酸碱平衡监测,水,是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。,电解质,维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。,65,危重病人的病情观察与护理,6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不,6.1,水平衡紊乱,高渗性脱水,水不足 脱水,等渗性脱水,水平衡紊乱,低渗性脱水,水过多水中毒,66,危重病人的病情观察与护理,6.1 水平衡紊乱,6.1,水平衡紊乱,高渗性脱水,：以水的丢失为主，失水失钠，,Na+150mmol/L，,血浆渗透压,320 mmol/L,轻度脱水：失水量为体重的2%,-4%,，口渴、尿少、尿比重升高。,中度脱水：失水量为体重的4%,-6%,，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。,重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。,67,危重病人的病情观察与护理,6.1 水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水失钠，,6.1,水平衡紊乱,等渗性脱水,失水=失钠，,Na+,及血浆渗透压正常,脱水征：口舌干燥、皮肤弹性降低,尿量减少,口渴,Hb、Hct,升高,低血压、休克,68,危重病人的病情观察与护理,6.1 水平衡紊乱等渗性脱水68危重病人的病情观察与护理,6.1,水平衡紊乱,低渗性脱水,Na+135mmol/L；,血浆渗透压,280mmol/L,早期：尿量增多、尿比重降低,口舌干燥、皮肤弹性降低,面色苍白、四肢发凉、血压下降,脑水肿表现,69,危重病人的病情观察与护理,6.1 水平衡紊乱低渗性脱水Na+135mmol/L；,6.2,电解质失衡,正常值：,K+3.5-5.5mmol/L; Na,+,135-145mmol/L,；,Ca,2+,2.1-2.75mmol/L;Mg,2+,0.7-1.2mmol/L,分布：细胞外液中主要的阳离子是,Na+，,阴离子,Cl,和,HCO,3,；,细胞内液中主要的阳离子是,K+，,阴离子,HPO,4,2+,和蛋白质,电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便,70,危重病人的病情观察与护理,6.2 电解质失衡正常值：70危重病人的病情观察与护理,6.2,电解质平衡,功能：,钾,：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。,钠,：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对,N-M,兴奋性影响。,钙,：维持,N-M,的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。,71,危重病人的病情观察与护理,6.2 电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维,高钠血症,Na+145mmol/L,。,1,）原因,：,脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）,钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少,高渗性脱水：浓缩性高钠血症,72,危重病人的病情观察与护理,高钠血症Na+145mmol/L。72危重病人的病情,高钠血症,2,）,临床表现,浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现,高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、深反射亢进、惊厥,73,危重病人的病情观察与护理,高钠血症2）临床表现73危重病人的病情观察与护理,高钠血症,3,）治疗,治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因,浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理,限制钠摄入,使用排钠利尿剂,透析,74,危重病人的病情观察与护理,高钠血症3）治疗74危重病人的病情观察与护理,低钠血症,Na+135mmol/L,1,）原因,：缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）,稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等,消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病,缺钠性：摄入不足、排出过多（呕吐、腹泻、出汗、烧伤、肾功能不全）,稀释性低钠血症：水摄入过多、心衰、肾病综合征等,消耗性：结核、肝硬化、恶性肿瘤等消耗性疾病,75,危重病人的病情观察与护理,低钠血症Na+5.5mmol/L,1),原因,钾摄入过多,钾排出减少：肾脏疾病,细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,78,危重病人的病情观察与护理,高钾血症K+5.5mmol/L78危重病人的病情观察与护,高钾血症,2）,临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。,ECG：6.0mmol/L,以下，,ECG,无明显改变；6.0,-7.0mmol/L，T,波高耸，,Q-T,间期延长；8,mmol/L,T,波改变明显，,P,波消失，,QRS,波时间延长，,S-T,段下降，,S,波与,T,波相连；9.5,-10mmol/L，,出现房室传导阻滞，,QRS,波更为增高；11,mmol/L，,室颤、心跳停搏,79,危重病人的病情观察与护理,高钾血症2）临床表现79危重病人的病情观察与护理,高钾血症,2）,临床表现,神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹,80,危重病人的病情观察与护理,高钾血症2）临床表现80危重病人的病情观察与护理,高钾血症,4）,治疗,限制钾摄入,增加钾排出：利尿剂：,iV,速尿10,-60mg；iV20%,甘露醇125,-250ml,导泻：,20%,甘露醇100,ml,促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100,-,250,ml50%GS100ml+RI1015u,使用钾离子接抗剂：氯化钙10,-20ml,透析,81,危重病人的病情观察与护理,高钾血症4）治疗81危重病人的病情观察与护理,危重病人的病情观察与护理培训课件,低钾血症,2,）临床表现,循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止,神经肌肉系统：3,mmol/l,软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2,mmol/l,腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3,mmol/l),口服补钾3,-6g/d，,中度（3,mmol/l）,及重度（2.75,mmol/L（,少见）,病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进,临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱,治疗：病因治疗降钙素,87,危重病人的病情观察与护理,高钙血症Ca2.75mmol/L（少见）87危重病人的病,低钙血症：,Ca,2.1,mmol/L,病因：甲状旁腺功能减低、维生素,D,缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血,临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高,治疗：补充钙剂、维生素,D,88,危重病人的病情观察与护理,低钙血症：Ca2.1mmol/L病因：甲状旁腺功能减低、,低镁血症,Mg,0.7,mmol/L,病因：长期禁食、呕吐、胃肠引流,临床表现：手足抽搐、健反射亢进、惊厥,治疗：补充硫酸镁,89,危重病人的病情观察与护理,低镁血症Mg0.7mmol/L89危重病人的病情观察与护,6.3,酸碱失衡,酸碱平衡判断常用指标,PH：7.35-7.45，7.45碱中毒。,PaCO,2,：35-45mmHg,45mmHg,提示呼吸性酸中毒，,35mmHg,提示呼吸性碱中毒。,90,危重病人的病情观察与护理,6.3酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标90危重病人的病情观察与,6.3,酸碱失衡,酸碱平衡判断常用指标,HCO,3,：,包括标准碳酸氢盐（,SB）,和实际碳酸氢盐（,AB），,正常值22,-27mmol/l.,若,AB SB，,示呼吸性酸中毒,.,BE：3，,3示代谢性碱中毒,3,示代谢性酸中毒,91,危重病人的病情观察与护理,6.3酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标91危重病人的病情观察与,6.3,酸碱失衡,酸碱平衡的调节,血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。强酸（碱）+弱碱（酸）=弱酸（碱）+盐（水）,92,危重病人的病情观察与护理,6.3酸碱失衡酸碱平衡的调节92危重病人的病情观察与护理,6.3,酸碱失衡,肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节,CO,2,的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（,PH）,的稳定。酸中毒：,CO,2,的排出增多，碱中毒：,CO,2,的排出减少，特点：10,-30min,起反应，数小时达高峰。,肾代偿：排出过多的,H,+,和,HCO,3,来调节酸碱，酸中毒：,H,+,排出增多，碱中毒：,HCO,3,排出增多。特点：代偿慢，8,-24h,起作用，5,-7d,达高峰。,93,危重病人的病情观察与护理,6.3酸碱失衡肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及,6.3,酸碱失衡,酸碱失衡的诊断标准,酸血症,PH7.45,代酸:,BE,3mmol/l,或,SB ,3mmol/l,或,SB, 27,mmol/l,呼酸：,PaCO,2,45mmHg,呼碱：,PaCO,2,（8,0） 最后诊断：呼酸并肺代偿,例2：,PH=7.31 PaCO,2,=30mmHg BE=10mmol/l,诊断分析：酸中毒代酸代偿极限10,1.2=12 （40,30）,最后诊断：代酸并肺代偿,例3：,PH=7.40 PaCO,2,=51mmHg BE=6.2mmol/l,诊断分析：假设为呼酸，肾代偿值（51,40）/10 3.5=3.85(6.2 0)，超出代偿极限，为混合性，即呼酸并代碱,97,危重病人的病情观察与护理,6、病例讲解例1：PH=7.31 PaCO2 =70mmH,7,、消化系统的观察,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,98,危重病人的病情观察与护理,7、消化系统的观察胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,下课啦,!,99,危重病人的病情观察与护理,下课啦!99危重病人的病情观察与护理,