中国咳嗽诊断与治疗指南2015学习课件

咳嗽的诊断与治疗指南 咳嗽最常见的呼吸道症状u 咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。u 咳嗽是一种重要的防御机制,有利于清除呼吸道的分泌物、有害物和异物，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。 u咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，80%90%长期被误诊为急性或慢性支气管炎，平均误诊时间为5年。咳嗽最常见的呼吸道症状u很多患者因诊断不清常在各大医院就诊，反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，严重影响患者的工作和生活质量，同时也带来了沉重的心理负担和经济负担。 咳嗽对患者的影响98% 57% 45% 45% 43%45% 42% 55% 39% 不 舒 服 失 眠 生 活 方 式改 变 声 音 嘶 哑肌 肉 骨骼 疼 痛 多 汗不 自 在 感疲 劳 尿 失 禁 患者常常会因为咳嗽的并发症而就医！ 咳嗽的发生机制因素 西医对咳嗽的认识新认识： 涉及多个解剖部位：鼻、气管、肺、胃、 食道等 分属多个专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心内、耳鼻喉科等 存在多种原因：感染、炎症、过敏、反流等 治疗：多途径传统认识：咳嗽= 呼吸道疾病（感冒、支气管炎、肺炎） 中医对咳嗽的认识咳嗽病名始见于黄帝内经，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。古人最初对咳嗽分类亦以脏腑命名，这与现代医学慢性咳嗽的解剖学分布观点不谋而合。咳嗽的辩证类型繁多，明代景岳全书执简驭繁，将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，一直沿用至今。 总之，均是肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。 近年国外先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南的历史咳嗽的诊治需要一个科学规范的指南 2005年，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案），这是我国第一个咳嗽指南。咳嗽诊治指南的历史 2009年，对指南进行了修订，去掉了“草案”二字。 2015版指南于2016年5月7日在广州正式发布。正文中增加了咳嗽的评估、咳嗽的中医中药治疗等内容，介绍了不明原因咳嗽、难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征等相关问题，采用了来自中国的文献111篇，充分体现了指南的中国特色及我国在咳嗽研究方面的显著进步。 咳嗽诊治指南的意义有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学规范的诊断和治疗 咳嗽的分类u按时间分为3类：u按 性 质 分 为 2类 ：干 咳 ： 每 天 痰 量 10mL湿 咳 ： 每 天 痰 量 10mL3周 38周 8周慢 性 咳 嗽急 性 咳 嗽 亚 急 性 咳 嗽 u按 对 激 素 的 反 应 ： 激 素 敏 感 性 咳 嗽 （ 咳 嗽 变 异 型 哮 喘 、 嗜 酸 粒细 胞 性 支 气 管 炎 、 变 应 性 咳 嗽 ） ， 激 素 不 敏 感 性 咳 嗽 慢性咳嗽的分类 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不 明 原 因 慢 性 咳 嗽 （ 简 称 慢 性 咳嗽）。 病史和体格检查u仔细询问病史对病因诊断具有重要作用：能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行经验性治疗。根据现病史提供的线索选择有关检查，从而能更快地明确病因诊断。u注意咳嗽性质、音色、节律、时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。 病史和体格检查夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。痰中带血或咳血者应考虑结核、支扩和肺癌的可能。查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断；如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。肺底闻及Velcro罗音，应考虑间质性肺疾病。 相关辅助检查主要包括：影像学检查支气管镜诱导痰细胞学检查肺功能检查和气道高反应性检查FeNO检查24 h食管pH值多通道阻抗监测 相关辅助检查影像学检查uX线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。uX线胸片应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如有可疑病变时，可进一步行CT检查。uX线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。 相关辅助检查影像学检查胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。胸部CT对于一些胸片不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。HRCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查。 相关辅助检查肺功能检查肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规一线检测项目。包括肺通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF（最高呼气流量，呼气峰流量，呼气峰流速）变异率，可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大气道肿瘤等。支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率，PEF平 均变异率10则支持咳嗽变异型哮喘的诊断。 相关辅助检查诱导痰检查 诱导痰检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好，建议作为一线检查。 诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标，用于CVA的辅助诊断。 诱导痰检测也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标，有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。 采用雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。 FeNO水平检查是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，可区别气道炎症类型，评估气道炎症水平。FeNO与EOS性气道炎症相关，增高(32ppb)提示EOS性炎症 或激素敏感性咳嗽可能性大。建议将FeNO检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段。变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病(如过敏性鼻炎和变应性咳嗽)的诊断。约6070的CVA和30的EB患者存在特应质。呼出气一氧化氮(FeNO)及变应原检查 哮 喘 患 者 FENO含 量 显 著 升 高并 与 气 道 炎 症 程 度 呈 高 度 正 相 关 24h食管pH值多通道阻抗监测确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法，但由于耗时费力，成本较高，建议列为二线检查。动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH值20)提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。 急性咳嗽的病因常见病因：主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢支和支扩等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。 应注意区分是否伴有重症疾病。急性咳嗽伴随呼吸困难、胸痛、 咯血、三凹征阳性、生命体征异常等提示严重疾病，如急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。 石榴籽塑料珠子花生米76岁男性，咳嗽、气短12小时。 急性咳嗽的治疗u普通感冒：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。减充血剂：伪麻黄麻碱等，通过选择性收缩呼吸道粘膜血管，减轻水肿、充血。抗过敏药：第一代抗组胺药，通过抑制腺体分泌，减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激，减轻咳嗽症状。止咳药物：中枢性镇咳药（右美沙芬或可待因）、中成药等。退热药物：解热镇痛药类。 u临床上常采用上述药物的复方制剂，推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒，如泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁等。 急性咳嗽的治疗急性气管-支气管炎：以对症治疗为主。如有细菌感染证据，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药敏试验选择抗菌药物。在未得到药敏结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。伴咳喘的成人急性支气管炎，使用受体激动剂可能受益。 亚急性咳嗽的病因u感染后咳嗽（post-infectious cough,PIC）：亚急性咳嗽的最常见原因。当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常，称为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。uCVA、EB、UACSu 迁延性感染性咳嗽：常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱 者。u 百日咳：青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性。典型症状为阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息。 亚急性咳嗽的治疗u在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。u肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。u由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需23周。u一旦诊断百日咳，应尽早(起病后l2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾 病的传染性。 亚急性咳嗽的治疗uPIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。u病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。u复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特无效，不建议使用。ICS效果不确切，不建议使用。u中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、 止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。 慢性咳嗽的常见病因咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%， CVA、EB约占国内慢性咳嗽病因的50。 多数慢性咳嗽与感染无关 慢性咳嗽的其它病因u慢性支气管炎u支气管扩张u气管-支气管结核uACEI和其他药物诱发的咳嗽u支气管肺癌u心因性（习惯性、中枢性）咳嗽等 慢性咳嗽其它少见和罕见病因上气道疾病 声门下多形性腺瘤、声门下黏膜相关组织淋巴瘤、喉癌、会咽发育不全、舌根异位涎腺、扁桃体肿大、悬雍垂过长、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征气管疾病 气管支气管软化症、骨化性支气管病、复发性软骨炎、巨大气管支气管征、气管狭窄、支气管内错构瘤、气管憩室、支气管异物、气管腺样囊腺癌、气管支气管淀粉样变、支气管结石肺部疾病 肺泡微结石症、肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症 纵隔疾病 心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤、创伤后假性主动脉瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊肿、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤、纵隔脂肪过多症其他 颈椎病、肝海绵状血管瘤、迷走神经球瘤、乳糜泻、舌下异位甲状腺、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症 哨 子 28岁，反复咳嗽、咳痰16年狗 尾 巴 草 4岁男童，反复咳嗽、咯血1年 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 慢性咳嗽其它少见和罕见病因室 性 早 搏 致 慢 性 咳 嗽 及 咳 嗽 性 晕 厥 欧 洲 呼 吸 杂 志 2007年 30卷36岁 ， 女 性 ， 咳 嗽 、 心 悸 9个 月 ， 且 每 2周 出 现 一 次 晕 厥 ， 否 认 肺 部 感染 及 胃 食 管 反 流 病 史 。 患 者 呼 吸 系 统 影 像 学 检 查 未 见 异 常 ， Holter检查 提 示 频 发 室 性 早 搏 ， 超 声 心 动 图 检 查 时 发 现 多 普 勒 频 谱 变 化 与 室 性早 搏 密 切 相 关 ， 心 脏 电 生 理 检 查 示 室 性 早 搏 起 源 于 右 室 流 出 道 后 壁 。 行 射 频 消 融 治 疗 后 ， 患 者 室 性 早 搏 消 失 ， 咳 嗽 未 再 出 现 。 由 此 推 测 ，患 者 咳 嗽 的 原 因 是 右 室 室 性 早 搏 引 发 右 心 心 输 出 量 增 加 ， 导 致 右 室 流出 道 或 肺 动 脉 扩 张 ， 从 而 激 活 气 道 上 皮 的 咳 嗽 受 体 ， 引 起 咳 嗽 。 慢性咳嗽其它少见和罕见病因 头 颈 部 2004年 11月 刊 舌 根 异 位 甲 状 腺 致 甲 减32岁 ， 女 ， F-16飞 行 员 ，主 诉 ： 不 明 原 因 咳 嗽 3月 慢性咳嗽的病因分布 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8. 80.6% CVA 29 25.6PNDS 16 19.5GER 13 15.8ACEI 12 14.6EB 2 2.4AC 2 2.4ILD 2 2.4病 因 不 明 6 7.3中 日 友 好 医 院慢性咳嗽病因分布 22%20.3%24.4%33.3%05101520253035 咳嗽变异性哮喘n=41 鼻炎/鼻窦炎n=30 胃食管反流性咳嗽n=25 其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%） n=123例次慢性咳嗽定义为8周刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425 慢性咳嗽病因分布 全国多中心慢性咳嗽病因调查2010年N=77449.09% 常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素 咳嗽变异型哮喘(cough-variant asthma, CVA)定义和诊断标准u 定义：是支气管哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无喘息、气促等症状或体征，存在气道高反应性。是慢性咳嗽的最常见病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一。u 诊断标准： 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性； 抗哮喘治疗有效。 赖克方，等.广州呼研所2004不同病因夜间咳嗽发生率 CVA治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。 ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解症状。推荐使用ICS和受体激动剂的复方制剂，如布地奈德福莫特罗（信必可都保）、氟替卡松沙美特罗（舒利迭）等。 CVA治疗CVA治疗原则与典型哮喘相同。如果患者症状或气道炎症较重，或对ICS治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(1020mgd，35d)。白 三 烯 受 体 拮 抗 剂(如 扎 鲁 司 特 、 普 鲁 司 特 、 孟 鲁 司 特)治 疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、 止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。 鼻后滴流综合症 (postnasal drip syndrom, PNDs)定义 定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS)替代PNDS。 UACSPNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎（季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎）、鼻窦炎为主，可 能还与咽喉部疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。 UACS(PNDS)诊断标准 发作或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少； 有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史，症状如鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感，查体可见咽后壁附有黏脓性分泌物或呈鹅卵石样改变。 辅助查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断； 针对病因治疗后咳嗽可缓解。 鼻 后 滴 流咽 部 呈 鹅 卵 石 样 观左 侧 中 鼻 道 积 脓 UACS(PNDS)治疗病因治疗：由非变应性鼻炎，普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定）治疗。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖G+菌、G-菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林克拉维酸、 头孢类或喹诺酮类。推荐鼻用激素治疗伴鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。 UACS(PNDS)治疗对症治疗：局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般4周，并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部X线正常者称之为慢性咳嗽。 病因分布：和成人有所不同，不同年龄阶段儿童的病因分布也有所不同。新生儿和婴幼儿要注意先天性疾病。10则支持咳嗽变异型哮喘的诊断。 支气管镜检查支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等。 亚急性咳嗽的治疗uPIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。u病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。u复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特无效，不建议使用。ICS效果不确切，不建议使用。u中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、 止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。 哨 子 28岁，反复咳嗽、咳痰16年狗 尾 巴 草 4岁男童，反复咳嗽、咯血1年 慢性咳嗽其它少见和罕见病因室 性 早 搏 致 慢 性 咳 嗽 及 咳 嗽 性 晕 厥 欧 洲 呼 吸 杂 志 2007年 30卷36岁 ， 女 性 ， 咳 嗽 、 心 悸 9个 月 ， 且 每 2周 出 现 一 次 晕 厥 ， 否 认 肺 部 感染 及 胃 食 管 反 流 病 史 。 患 者 呼 吸 系 统 影 像 学 检 查 未 见 异 常 ， Holter检查 提 示 频 发 室 性 早 搏 ， 超 声 心 动 图 检 查 时 发 现 多 普 勒 频 谱 变 化 与 室 性早 搏 密 切 相 关 ， 心 脏 电 生 理 检 查 示 室 性 早 搏 起 源 于 右 室 流 出 道 后 壁 。 行 射 频 消 融 治 疗 后 ， 患 者 室 性 早 搏 消 失 ， 咳 嗽 未 再 出 现 。 由 此 推 测 ，患 者 咳 嗽 的 原 因 是 右 室 室 性 早 搏 引 发 右 心 心 输 出 量 增 加 ， 导 致 右 室 流出 道 或 肺 动 脉 扩 张 ， 从 而 激 活 气 道 上 皮 的 咳 嗽 受 体 ， 引 起 咳 嗽 。 UACS(PNDS)诊断标准 发作或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少； 有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史，症状如鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感，查体可见咽后壁附有黏脓性分泌物或呈鹅卵石样改变。 辅助查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断； 针对病因治疗后咳嗽可缓解。 鼻 后 滴 流咽 部 呈 鹅 卵 石 样 观左 侧 中 鼻 道 积 脓 慢性咳嗽病因诊断流程图 对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。 咳嗽的中医中药治疗 【胃气上逆证】 阵发性呛咳，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，可伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛。此证类同胃食管反流性咳嗽。 治法：降浊化痰，和胃止咳。 方药举例：旋覆代赭汤(伤寒论)合半夏泻心汤(伤寒论)加减：旋复花，赭石，人参，半夏，生姜，大枣，黄连，黄芩，炙甘草。 【肝火犯肺证】 咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，随情绪波动增减，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，口干口苦。 治法：清肺泻热，化痰止咳。 方药举例：黄芩泻白散(症因脉治)合黛蛤散中国药典)加减：黄芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤壳，甘草。