原发型肺结核课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发型肺结核,原发型肺结核原发型肺结核,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现，多耐药性结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，防治措施不力，结核的发病有所上升。概述22021/1/12,原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。可累及全身各个器官，以肺结核最为多见。随着HIV的流行和AIDS的出现，多耐药性结核菌株的产生，加之对结核病人管理不善，防治措施不力，结核的发病有所上升。,概述,2021/1/12,2,概述2021/1/122,概述,全球结核感染人数20亿，约占三分之一,每年新发现结核病人数为800万-1000万,每年死于结核病人数为300万,结核感染高发区:南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲,WHO资料,全世界,2021/1/12,3,概述全球结核感染人数20亿，约占三分之一全世界2021/,概述,中国,目前结核感染人数 4亿,现有活动性结核病人数 451万,每年因结核病死亡人数13万,014岁儿童结核感染率 69,全国第次结核病流行病学调查,2021/1/12,4,概述中国目前结核感染人数 4亿2021,2021/1/12,5,2021/1/125,1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略即“控制传染源和“直接督导治疗+短程化疗,(directly observed therapy short course，DOTS,2021/1/12,6,2021/1/126,DOTS(直接督导治疗加短程化疗,机制：快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内,外结核菌群,使痰菌早期转阴并持久阴性，,且病变吸收消散快,远期复发少。,常用：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR,2021/1/12,7,2021/1/127,DOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人来说，就是每次服药都要在医护人员的直接观察下进展。,DOTS是一种策略，它包括：给病人提供最有效的药物，医生“送药到手，看服到口，服下再走，病人坚持“定期随防，定期取药，定期查痰，确保按规定服药，直至痊愈。,2021/1/12,8,DOTS即直接面视下短程督导化疗，对病人来说，,1997,年将,3,月,24,日,定为,世界结核病日,2021/1/12,9,1997年将3月24日定为2021/1/129,2021/1/12,10,2021/1/1210,2021/1/12,11,2021/1/1211,2021/1/12,12,2021/1/1212,2021/1/12,13,2021/1/1213,2002,年,WHO,认定全世界,22,个国家为结核病高发国家，,我国,即在其中。,2021/1/12,14,2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即,在结核原发感染后,一年,内发生，尤其初染结核,3-6,月,最易发生，,3,岁内婴幼儿占,60%,，是小儿结核病中最严重类型。早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。,结核性脑膜炎,2021/1/12,15,在结核原发感染后一年内发生，尤其初染结核3-6月最易发,1、全身粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。,2、脑本质或脑膜的结核病灶破溃入蛛网膜下腔。,3、极少数见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核 病灶直接蔓延。,发病机理,2021/1/12,16,1、全身粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。,脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成 结核结节；大量炎性渗出物聚集；,颅神经损害：炎性渗出物包绕颅神经，导致 对颅神经障碍的病症。,病 理,2021/1/12,17,脑膜病变：弥漫充血，水肿，炎性渗出，形成,2021/1/12,18,2021/1/1218,脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为 栓塞性动脉内膜炎；脑堵塞，,缺血致偏瘫,脑本质：脑炎，局灶性病症,病 理,2021/1/12,19,脑部血管病变：早期为急性动脉炎，晚期为,2021/1/12,20,2021/1/1220,脊髓，,脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，,出现截瘫或括约肌功能障碍等。,室管膜，脉络丛,：脑室管膜炎，脑室扩张，脑积水,病 理,2021/1/12,21,脊髓，脊膜，脊神经根被炎性渗出物包围，病 理2021,2021/1/12,22,2021/1/1222,侧脑室,室间孔,第,脑室,第,脑室,中脑,水管,脑脊液产生、循环途径,脉络丛,正中孔,外侧孔,蛛网膜粒,上矢状窦,【,蛛网膜下腔,】,脉络丛,脉络丛,2021/1/12,23,侧脑室室间孔第脑室第脑室中脑脉络丛正中孔外侧孔蛛网膜粒上,起病缓慢，以下为未经治疗的自然开展，分三期：,1、早期前驱期:历时1-2周,性格改变是特征。如少言、懒动、烦躁、易怒。,有结核中毒病症。,年长儿述头痛，婴儿表现皱眉，凝视，嗜睡等。,临床表现,2021/1/12,24,临床表现2021/1/1224,2、中期脑膜刺激期:历时1-2周,颅内高压：头痛，喷射性呕吐，烦躁或嗜睡，惊厥等。,脑膜刺激征，小婴儿前囟膨隆，颅缝裂开。,颅神经障碍：眼球活动障碍，面瘫等。,脑炎体征：定向障碍，运动、语言障碍等。,脊髓受累病症：截瘫，感觉障碍，括约肌障碍等。,2021/1/12,25,2、中期脑膜刺激期:历时1-2周2021/1/1225,3、晚期昏迷期历时1-3周,上述病症加重，频繁惊厥，进入昏迷，出现水、电解质紊乱，终因颅内高压，脑疝死亡。,2021/1/12,26,3、晚期昏迷期历时1-3周2021/1/1226,不典型性结脑占6.2%,1.起病急，进展快，以惊厥为首发病症；,2.早期出现脑本质损害：舞蹈症或精神障碍；,3.早期出现脑血管损害：肢体瘫痪；,4.脑结核瘤类似颅内肿瘤表现；,5.颅外表现极重，掩盖脑膜炎病症；,6.治疗过程中发生结脑表现为顿挫型。,2021/1/12,27,不典型性结脑占6.2%2021/1/1227,1.浆液型：渗出物局限脑底,两颅两脑病症不明显,脑脊液变化轻,早期，病情轻,2.脑底脑膜炎型：渗出物弥散脑底,(最常见 两颅一脑病症,无脑炎病症,脑脊液典型,中期，病情重,临床分型,2021/1/12,28,1.浆液型：渗出物局限脑底 临床分型2021/1/1228,3.脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累,两颅两脑病症，脑局灶病症明显,脑脊液轻，恢复快,病程长，预后差,.脊髓型：病变蔓延累及脊髓,两颅两脑病症，脊髓神经根障碍,脑脊液蛋白细胞别离,病程长，见于年长儿,临床分型,2021/1/12,29,3.脑膜脑炎型：脑膜脑本质均受累 临床分型2021/1/12,最可靠诊断根据是从脑脊液中查见结核杆菌。,(一)病史,1、结核接触史：63%有.尤其家中开放性结核,2、卡介苗接种史:92%未接种卡介苗,3、既往结核病史,4、近期急性传染病史为结核恶化的诱因。,(二)临床表现,(三)脑脊液检查,诊 断,2021/1/12,30,最可靠诊断根据是从脑脊液中查见结核杆菌。诊 断202,几种脑膜炎的脑脊液改变,压 力,KPa,外 观,白细胞数,10,6,/L,蛋白定量,g/L,糖,mmol/L,氯化物,mmol/L,其他,新生儿,0.29-0.78,儿童,0.69-1.96,清亮,婴儿,0-20,儿童,0-10,新生儿,0.2-1.2,儿童,0.2-0.4,婴儿,3.9-5.0,儿童,2.8-4.5,婴儿,110-122,儿童,117-127,化脓性,脑膜炎,增高,浑浊到 脓样,数百,-,数千多核为主,增高,降低,降低,涂片，培养证实细菌,结核性,脑膜炎,增高,微浑 毛玻璃样,数十,-,数百淋巴为主,明显增高,降低,降低,抗酸染色培养或接种,病毒性,脑膜炎,轻度增高,清亮,正常,-,数百淋巴为主,轻度增高,正常,正常,分离出病毒,隐球菌,脑膜炎,增高,微浑 毛玻璃样,数十,-,数百淋巴为主,增高,降低,降低,墨汁染色培养,项 目,正常值,2021/1/12,31,几种脑膜炎的脑脊液改变 压 力 KPa外 观白细胞,CSF,蜘蛛网状薄膜,2021/1/12,32,CSF蜘蛛网状薄膜2021/1/1232,(四)线检查,85%的结脑患儿有结核病变，其中90%为活动性，,呈粟粒型肺结核者占48%，胸片证明有血行播散性结核,对确诊有意义。,(五)脑CT 或磁共振MRI扫描,晚期出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、,钙化、脑室扩大、脑水肿或脑堵塞。,(六)PPD试验,阳性有意义，50%的患儿阴性。,2021/1/12,33,(四)线检查2021/1/1233,粟粒性肺结核,2021/1/12,34,粟粒性肺结核2021/1/123,一化脑：急性起病,发热、反复惊厥、,意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征；,二病脑：急性起病,感染中毒病症不突出，,病程自限，2周.,除结核接触史、结核菌素反响及肺部X线检查外，,重要的是脑脊液检查及细菌学检查。,鉴别诊断,2021/1/12,35,一化脑：急性起病,发热、反复惊厥、鉴别诊断2021/,起病更,慢,，病程更长,多长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂,颅内高压为主，头痛剧烈,常有视力障碍和视乳头水肿,墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮菌体,三隐球菌脑膜炎：,2021/1/12,36,起病更慢，病程更长三隐球菌脑膜炎：2021/1/123,两个重点环节：抗结核,降颅压,一一般治疗：,营养，休息，环境，,防止传染病.,治 疗,2021/1/12,37,两个重点环节：抗结核 治 疗2021/1/1237,常用抗结核药,1.全杀菌药:异烟肼(INH),利福平(RFP)对细胞内外处于生长繁殖期的细 菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有 杀灭作用.不受环境影响。,2.半杀菌药:链霉素(SM):在碱性环境中起作用.吡嗪酰胺(PZA):在酸性环境中起作用.,乙胺丁醇EMB：延迟耐药性。,杀菌药,:,抑菌药,:,二抗结核治疗：,2021/1/12,38,常用抗结核药1.全杀菌药:异烟肼(INH),利福平,二抗结核治疗：,1.强化治疗阶段：INH 1525mg/kg/日；RFP 1015mg/kg/日 PZA 2030mg/kg/日；SM 1520mg/kg/日 疗程：3-4月,2.稳固治疗阶段：INH，RFP 或 EMB,总疗程大于12个月或脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月。,(3HRZS/6HR),2021/1/12,39,二抗结核治疗：(3HRZS/6HR)2021/1/123,三降颅压治疗：,1.脱水剂：20%甘露醇/次,30min用完，,q4-6h。23天逐渐减量，710天停用。,2.利尿剂：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前12天 加用。,2021/1/12,40,三降颅压治疗：2021/1/1240,三降颅压治疗：,3.,侧脑室穿刺引流,4.,腰穿减压和鞘内注射,5.,小脑延髓池分流术,2021/1/12,41,三降颅压治疗：3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内,腰穿减压和鞘内注射：,适应症：颅压高，应用甘露醇和激素效果差，,不急需侧脑室穿刺者。,脑膜炎病症重，颅内压难于控制者。,脑脊液蛋白量超过3g/L。,方法：适量放脑脊液后，鞘内注射,N.S 23ml,INH 2050mg 3岁，剂量减半,地米 2mg,24周为1疗程,2021/1/12,42,腰穿减压和鞘内注射：2021/1/1242,(四)糖皮质激素,控制炎症渗出降低颅内压；减轻中毒病症和脑膜刺激征