肾小管酸中毒课件培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小管酸中毒精品课件,*,肾小管酸中毒精品课件,肾小管酸中毒精品课件,肾小管,性酸中毒(,renal tubular acidosis,，,RTA,),：,因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（,H,+,）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（,HCO,3,-,）重吸收障碍导致的酸中毒,部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性,RTA,定 义,2,肾小管酸中毒精品课件,肾小管性酸中毒(renal tubular a,阴离子间隙（,AG）,AG,是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值。,AG=X(Cl,-,HCO,3,-,)XNa,=Na,(Cl,-,HCO,3,-,),AG,增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，,AG,就增大，此时,HCO,3,-,，,Cl,-,浓度，呈现,AG,增大型正常血氯性酸中毒,AG,正常型,：当血清,HCO,3,-,，同时伴有,Cl,-,代偿性，则呈现,AG,正常型代谢性酸中毒,3,肾小管酸中毒精品课件,阴离子间隙（AG）AG是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离,RTA,分类,（依据病变部位和发病机制）,低血钾型远端肾小管酸中毒,此型较为常见，又称为经典型远端,RTA,或,型,RTA,近端肾小管酸中毒,此型也较常见，又称为,型,RTA,高血钾型远端肾小管酸中毒,此型较少见见，又称,型,RTA,4,肾小管酸中毒精品课件,RTA分类（依据病变部位和发病机制）低血钾型远端肾小管酸,低血钾型远端肾小管酸中毒（,）,病因：,由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周,液间无法形成高,H,+,梯度,发病机制：,分泌缺陷型：,肾小管上皮细胞,H,+,泵衰竭，主动泌,H,+,入管腔减少,梯度缺陷型：,肾小球上皮细胞通透性异常,，泌入腔内的又被,动扩散至管周液,5,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒（）病因：由远端肾小管酸化功能障碍,6,肾小管酸中毒精品课件,6肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒,临床表现,高血氯性代谢性酸中毒,低钾血症,钙、磷代谢障碍,7,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒临床表现高血氯性代谢性酸中毒7肾小管,低血钾型远端肾小管酸中毒,一、高血氯性代谢性酸中毒,由于肾小管上皮细胞泌,H,+,入管腔障碍或管腔中,H,+,扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（,NH,4,+,）减少，尿液不能酸化至,pH5.5,，即成立,。,如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。,不完全性远端,RTA,的诊断：,可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿,pH,不能降至,5.5,以下），则成立。,11,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒诊 断远端RTA的诊断：出现AG正,低血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因明确的继发性远端,RTA,应设法去除病因。,针对,RTA,应予下列对症治疗：,1,、纠正酸中毒,2,、补充钾盐,3,、防止肾结石、肾钙化及骨病,12,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒治 疗病因明确的继发性远端,近端肾小管酸中毒,(),病 因：,由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为,HCO,3,-,重吸收障碍,发病机制：,肾小管上皮细胞管腔,侧,Na,+,-H,+,交换障碍（近端肾小管对,HCO,3,-,重吸收要依靠此,Na,+,-H,+,交换,肾小球上皮细胞基底侧,Na,+,-HCO,3,-,协同转运（从胞内转运入血）障碍,13,肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒()病 因：由近端肾小管酸化功能障碍引起,近端肾小管酸中毒,14,肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒14肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒,临 床 表 现,与远端,RTA,比较，有如下特点：,虽均为,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及,NH,4,+,正常，,HCO,3,-,增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故,尿,pH,常在,5.5,以下。,低钾血症常较明显，但是，,低钙血症与低磷血症远比远端,RTA,轻，极少出现肾结石及肾钙化,。,15,肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒临 床 表 现 与远端RTA比较，有如,近端肾小管酸中毒,诊 断,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中,HCO,3,-,增多，即成立。,对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，,HCO,3,-,排泄分数,15%,，即可诊断。,16,肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒诊 断出现AG正常的高血氯性代谢性,近端肾小管酸中毒,治 疗,能进行病因治疗者应予治疗。,纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端,RTA,相似，但是碳酸氢钠用量大（,6,12g/d,）。,重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管,HCO,3,-,重吸收。,17,肾小管酸中毒精品课件,近端肾小管酸中毒治 疗能进行病因治疗者应予治疗。1,高血钾型远端肾小管酸中毒,(),病因及发病机制,本病发病机制尚未完全清楚。,醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管,Na,+,重吸收及,H,+,、,K,+,排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。,18,肾小管酸中毒精品课件,高血钾型远端肾小管酸中毒()病因及发病机制本病发病机制尚未,高血钾型远端肾小管酸中毒,临 床 表 现,临床上本病以,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒及,高钾血症为主要特征,其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例,由于远端肾小管泌,H,+,障碍，故尿,NH,4,+,减少，尿,pH5.5,。,本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。,19,肾小管酸中毒精品课件,高血钾型远端肾小管酸中毒临 床 表 现临床上本病以AG正常的,高血钾型远端肾小管酸中毒,诊 断,轻、中度患者出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿,NH,4,+,减少，,即成立。,血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。,20,肾小管酸中毒精品课件,高血钾型远端肾小管酸中毒诊 断轻、中度患者出现AG,高血钾型远端肾小管酸中毒,治 疗,病因治疗。,纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。,降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（,6.5mmol/L,）时应及时进行透析治疗。,肾上腺皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服,0.1mg,，而肾小管抗醛固酮患者应每日服,0.3,0.5mg,。,21,肾小管酸中毒精品课件,高血钾型远端肾小管酸中毒治 疗病因治疗。21肾小管,低血钾型远端肾小管酸中毒,近端肾小管酸中毒,高血钾型远端肾小管酸中毒,病因,由,远端肾小管酸化功能障碍引起，,主要表现为管腔与管周液间无法形成高,H+,梯度,由近端肾小管酸化功能障碍引起,，主要表现为,HCO3-,重吸收障碍,本病发病机制尚未完全清楚。,临床表现,高血氯性代谢性酸中毒,低钾血症,钙磷代谢障碍,AG,正常的,高血氯性代谢性酸中毒,化验尿液可滴定酸及,NH4+,正常,，,HCO3-,增多,尿,pH,常在,5.5,以下,低钾血症常较明显,低钙血症与低磷血症轻，极少出现肾结石及肾钙化,以,AG,正常的,高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征,酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例,尿,NH4+,减少,，,尿,pH5.5,多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者,型,RTA,、,型,RTA,、与,RTA,比较,（图一）,22,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸,低血钾型远端肾小管酸中毒,近端肾小管酸中毒,高血钾型远端肾小管酸中毒,诊断,远端,RTA,的诊断：,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）,NH4+,减少，尿,pH5.5,，即成立,不完全性远端,RTA,的诊断：,可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿,pH,不能降至,5.5,以下），则成立,出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症,，,化验尿中,HCO3-,增多，即成立,。,对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，,HCO3-,排泄分数,15%,，即可诊断,轻、中度患者出现,AG,正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿,NH4+,减少，即成立,治疗,去除病因,纠正酸中毒,补充钾盐,防止肾结石、肾钙化及骨病,病因治疗,纠正酸中毒及补充钾盐，碳酸氢钠用量大,重症病例可配合服用小剂量氢氯噻嗪,病因治疗,纠正酸中毒,降低高血钾,肾上腺皮质激素治疗,型,RTA,、,型,RTA,、与,RTA,比较,（图二）,23,肾小管酸中毒精品课件,低血钾型远端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒高血钾型远端肾小管酸,谢 谢,24,肾小管酸中毒精品课件,24肾小管酸中毒精品课件,