急性胰腺炎诊治进展课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,治疗观念的变迁,1889年,Fitz最早系统地描述了SAP,通过对53例病人的总结,他认为:“在该病的早期进行手术十分有害”,但随后14年的临床观察和实践,他毅然推翻了过去的观点,并提出:“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对SAP病人更有益”,当时这一观点得到普遍的认同。然而,随着不断的临床实践,人们发现早期手术并没有降低死亡率。在1938年德国外科大会上,以Nordmann的总结报告为标志,SAP开始了走向全面保守治疗。在随后30年间,发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭。20世纪60年代至80年代,外科手术在SAP中的作用得到重新确立,手术治疗变得积极,手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,这一阶段的死亡率由以往的80-90%降至40%50%。,治疗观念的变迁 1889年,Fitz最早系统地描述了S,20世纪90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因,SAP的治疗观念又一次转变,即:在SAP的早期,采取以脏器功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。国际上和国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范,明确规定了手术适应症和手术时机,总体死亡率也下降到了20%左右,取得很大的成绩。,20世纪90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早,国内发展过程,年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰腺炎的规范化诊断和治疗。,年第四届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科学会胰腺外科学组提出了重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准,年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科学术会议上，结合亚特兰大分类和我国的具体经验，提出了第二次方案。,年，胰腺外科学组拟订重症急性胰腺炎诊疗规范初稿,2000年在杭州召开的第八届全国胰腺外科学术会议上制定了重症急性胰腺炎的诊疗草案。,年、年又对诊疗草案作了进一步的修订和补充，年补充了暴发性重症急性胰腺炎、腹腔间隔室综合征的定义和处理原则。提高了我国重症急性胰腺炎的治疗水平。使重症急性胰腺炎的外科治疗由上世纪的“个体化治疗”逐步过渡到目前的“综合治疗体系”。,国内发展过程年的全国胰腺外科会议，开始关注重症急性胰,两个指南,中国急性胰腺炎诊治指南,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组于2003年12月13日在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过。,2004重症急性胰腺炎诊治指南（张圣道执笔）,中华医学会外科分会胰腺外科学组,两个指南中国急性胰腺炎诊治指南,中国急性胰腺炎诊治指南,中国急性胰腺炎诊治指南,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺,一、术语和定义,根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义，旨在对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词,一、术语和定义 根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分,（一）临床使用术语,1.AP,：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。,2.轻症AP(MAP),：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3，或APACHE-评分176.8mol/L、,呼吸衰竭,PaO260 mm Hg(1kPa7.5mmHg)、,休克,(收缩压80mmHg，持续15min）、,凝血功能障碍,凝血酶原时间45s、,败血症,(T38.5、WBC16.0)38.5、WBC12.0)150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。,(二)辅助检查 1.血清酶学检查：强调血清淀,3.影像学诊断：在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。c级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除c级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A-c级：临床上为MAP；D-E级：临床上为SAP。4建议：(1)必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其他疾病，可以诊断本病。(2)临床上不再应用“中度AP”，或“重症AP倾向”。(3)临床上应注意一部分AP患者从MAP转化为SAP可能。因此，必须对病情作动态观察。除 Ranson指标、APACHE-指标外，其他有价值的判别指标有：体重指数超过28kgm2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液：72h后CRP150mgL，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。,3.影像学诊断：在发病初期24-48h行B超,五、AP的处理原则,1发病初期的处理和监护：,目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血、尿常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,2.补液：,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。,3.镇痛：,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，6542等，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,五、AP的处理原则 1发病初期的处理和监护：,4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在SAP时使用。蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用。,5.血管活性物质的应用：,由于微循环障碍在AP、尤其 SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。图2急性胰腺炎临床处理流程图,6.抗生素应用：,对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。对于胆源性MAP，或SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑,7.营养支持：,MAP患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置 Treitz韧带远端，输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,8.免疫增强剂应用：,对于重症病例，可选择性应用免疫增强制剂。,9.预防和治疗肠道衰竭：,对于SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。,10.中医中药：,单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,7.营养支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需,11.AP(胆源型)的内镜治疗：,推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP(胆源型)，如果符合重症指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术。,12.并发症的处理：,急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲泼尼龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应使用肝素。AP有胰液积聚者，部分会发展为假性囊肿。对于胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，苦假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。,13.手术治疗：,坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或腹腔冲洗的指征。,11.AP(胆源型)的内镜治疗：推荐在有条件,几个治疗方面的进展,几个治疗方面的进展,一、抗生素的应用,（一）、对轻型非胆源性急性胰腺炎患者不主张常规使用抗生素目前已成共识，而对于SAP患者多数学者主张常规使用抗生素。,（二）、SAP的抗生素使用原则：1、抗菌谱应以革兰氏阴性和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌。2、脂溶性强，能通过血胰屏障，在局部达到有效治疗浓度。,一、抗生素的应用 （一）、对轻型非胆源性急性胰腺炎患者不主,（三）、合理选择有效抗生素：碳青霉烯类、,喹诺酮类、第3代头孢菌素类、甲硝唑或替硝唑。,（四）、目前认为降阶梯治疗是SAP最适宜的抗生素治疗策略，对SAP并发感染的初始经验治疗的抗菌谱应包括格兰阴性和格兰阳性的需氧菌和厌氧菌。,（五）、首选方案：,碳青霉烯类或,喹诺酮类+甲（替）硝唑。次选方案：第3代头孢菌素类+甲（替）硝唑。,（三）、合理选择有效抗生素：碳青霉烯类、喹诺酮类、第3代头孢,（六）、给药方式：1、静脉滴注抗生素（最常用）。2、持续性动脉灌注：提高疗效，避免全身不良反应，降低死亡率。3、腹腔灌洗引流。4、选择性消化道去污剂（SDD）的应用，通过肠道内使用抗生素降低胰腺继发感染的发生，常用方案（PTA）：多粘菌素+两性霉素+妥布霉素，缺乏大量随机对照，不推荐常规应用。,（七）、应用时限：经验性治疗1周，大多数学者认为2周内是安全的，如超过2周可能出现菌群失调和真菌感染。,（六）