课结核性脑膜炎五年制课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,口腔留学生,Click to edit Master title style,*,1,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,结核性脑膜炎,tuberculous meningitis,张波,吉大一院儿科门诊,结核性脑膜炎 tuberculous meningi,概 述,结核性脑膜炎,简称,结脑,小儿结核病中,最严重,的类型,多见于,3,岁以内,婴幼儿,，约占,60,若诊断不及时和治疗不当，,病死率及后遗,症的发生率高,早期诊断和合理治疗,是改善预后的关键。,概 述 结核性脑膜炎,简称结脑,Pathogenesis,全身性粟粒性结核病的一部分，,血行播散,而来。,通过脑实质或脑膜,病灶破溃,，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。,脊椎、中耳或乳突的结核灶,直接蔓延,侵犯脑膜。,Pathogenesis全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散,病 理,脑膜病变,脑实质损伤,脑血管病变,颅神经损伤,脑积水和脑室管膜炎,脊髓病变,病 理脑膜病变,临床表现,中期（脑膜刺激期）,晚期（昏迷期）,早 期,(,前驱期,),典型结脑起病缓慢,人为分为三期,临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早 期(前驱期)典型,早 期,(,前驱期,)-,约,l,2,周,1,主要症状为,性格改变,，如少言、懒动、,易倦、烦躁、易怒等；,2,可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、,便秘,(,婴儿可为腹泻,),等；,3,年长儿可自诉头痛；,4,婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，,或发育迟滞等。,早 期(前驱期)-约l2周1 主要症状为性格改变，如少言,中期（脑膜刺激期）,-,约,l,2,周,increased intracranial pressure/,颅内压增高,Cranial nerve injury/,颅神经受累,Meninges Irritation Signs/,脑膜刺激征,Cerebral-Parenchyma Damage/,脑实质受累,Spinal Cord Damage/,脊髓受累,中期（脑膜刺激期）-约l2周increased intr,中期（脑膜刺激期）,-,约,l,2,周,1,高颅压,症状，如头痛、喷射性呕吐、,嗜睡或烦躁，可有惊厥，,脑膜刺激征,，,小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；,2,颅神经瘫痪,，如面神经瘫痪、,动眼神经和外展神经瘫痪；,3,脑实质损害,的体征，如定,向障碍、运,动障碍或语言障碍。,中期（脑膜刺激期）-约l2周1高颅压症状，如头痛、喷射,晚期（昏迷期）,-,约,l,3,周,Unresponsiveness/,无反应,Opisthotonos/,角弓反张,Decerebrate rigidity/,去大脑强直,Papilledema/,视神经乳头水肿,Coma/,昏迷,水、盐代谢紊乱,Convulsion,/,惊厥频繁脑疝 死亡。,晚期（昏迷期）-约l3周 Unresponsivenes,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以,惊厥,为,主诉；,早期出现脑实质损害者，表现为,舞蹈症,或,精神障碍,；,早期出现脑血管损害者，表现为,肢体瘫痪,；,合并脑结核瘤者可似颅内,肿瘤表现,；,颅外,结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为,分型（病理、病情、临床表现）,分型,特点,浆液型,脑底脑膜炎型,脑膜脑炎型,脊髓型,病变部位,脑底,脑底,脑膜 脑实质,脊髓,脑膜刺激征,-,+,+,+,颅神经障碍,-,+,+,-,脑脊液,-+,+,+,+,病程,早期,中期,中期，病程长,中期，病程长,病情,轻,重,迁延不愈，恶化,恢复慢,预后,好,差,差,差，后遗症,分型（病理、病情、临床表现）分型浆液型,诊 断,病史,临床表现,脑脊液检查,其他检查,影像学检查,诊 断病史,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要,卡介苗接种史：绝大多数未接种,既往结核病史：,1,年内发现结核病未经治疗,近期急性传染病史：常为结核病恶化,的诱因,病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要,临床表现,结核中毒症状,结核早、中、晚期临床表现：性格改变、,顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神,经损害、抽搐、昏迷等。,眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有,帮助。,临床表现 结核中毒症状,脑脊液,（,csf,）,检查,压力：增高；,外观：无色透明或呈,毛玻璃,样，蛛网膜下腔阻塞,时，可呈黄色；,蜘蛛网状膜,：脑脊液静置,12,24,小时后可形成蜘,蛛网状膜；,白细胞：多为,5010,6,/L,50010,6,/L,，脑膜新病,灶或结核瘤破溃时，白细胞数可,100010,6,；,分类：单核多核，早期可多核单核；,糖和氯化物：均降低,；,蛋白：增高；,检菌：蜘蛛网状膜时,结核杆菌检出,率高。,脑脊液（csf）检查 压力：增高；,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速,抗结核抗体测定：,PPD-IgM,和,PPD-IgG,抗,体升高,腺苷脱氨酶,(ADA),活性测定：早期诊断方法,结核菌素试验：阳性对诊断有帮助,脑脊液结核菌培养：可靠依据,聚合酶链反应,(PCR),：灵敏度和特异性高,其他检查 结核菌抗原检测：敏感、快速,影像学检查,X,线检查：,85%,有肺结核表现，其中,90%,为活动性病变，粟粒型肺结核占,48%,。,CT,扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等,磁共振,(MRI),：基本同,CT,改变,影像学检查X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病,（一）化脓性脑膜炎,病史：起病急，进展快,临床表现：脑膜刺激征和高颅压,病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面,结核菌素试验多为阴性,脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在,100010,6,/L,以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。,鉴别诊断,（一）化脓性脑膜炎 鉴别诊断,（二）病毒性脑膜炎,发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性；,夏秋季多发；,伴有病毒感染症状；,脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数,50,200106/L,，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过,1.0g,L,，糖、氯化物正常。,鉴别诊断,（二）病毒性脑膜炎鉴别诊断,起病更缓，病程更长；,多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显；,颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；,可有视力障碍；,脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；,结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,（三）隐球菌脑膜炎,鉴别诊断,起病更缓，病程更长；（三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断,（四）脑肿瘤,无发热及感染症状；,少见抽搐及昏迷；,颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行,PPD,阴性；,脑脊液改变轻微，多为正常；,脑部,CT,扫描或磁共振,(MRI),有助于诊断。,鉴别诊断,（四）脑肿瘤鉴别诊断,神经系统感染性疾病脑脊液改变,神经系统感染性疾病脑脊液改变,并发症及后遗症,最常见,的并发症：,脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；,严重,后遗症：,脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；,晚期结脑发生后遗症者约占,2/3,，而早期结脑后遗症甚少。,并发症及后遗症最常见的并发症：,最常见的神经系统后遗症,developing retardation/,发育迟缓,cranial nerve palsies/,颅神经瘫痪,hydrocephalus/,脑积水,optic atrophy/,视神经萎缩,deafness/,耳聋,palsies/,瘫痪,coma/,昏迷,convulsion/,惊厥，抽搐,pituitary disturbances/,垂体功能紊乱,最常见的神经系统后遗症developing retardat,一般,及对症治疗,卧床休息,细心护理,保证足够热量,经常变换体位,纠正水、电解质紊乱,抗惊厥治疗,治 疗,一般及对症治疗 治 疗,纠正水、电解质紊乱,稀释性低钠血症,：,室上核、室旁核,病变，垂体分泌,抗利尿激素,，造成,稀释性低钠,。治疗：控制入量，,3%,氯化钠,静滴。,脑性失盐综合征,：,中脑、间脑,病变，导致,醛固酮分泌,，或,促尿钠排泄激素,，尿钠排出。治疗：补液用,2,：,1,等张含钠液,，酌情用,3%,氯化钠。,低钾血症：,0.2%,氯化钾静滴或口服补钾。,纠正水、电解质紊乱稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分,抗结核治疗,原则,：,联合,应用,易透过血脑屏障,的抗结,核,杀菌药物,分阶段,治疗。,强化治疗阶段：,联合使用,INH,、,RFP,、,PZA,及,SM,，疗程,3,4,个月。,巩固治疗阶段：,用,INH,，,RFP,或,EMB,，疗程,9,12,个月。,抗结核治疗,高颅压治疗,1,脱水剂,20%,甘露醇,2,利尿剂 乙酰唑胺,3,侧脑室穿刺引流,4,腰穿及鞘内注药,5,分流手术,高颅压治疗,腰穿减压及鞘内注药,指征：,颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；,脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；,脑脊液蛋白量,3.0g/L,以上。,方法：腰穿放液，注药（,INH,及地塞米松）,每日,1,次隔日,1,次,1,周,2,次,1,周,1,次,.,疗程：,24,周,腰穿减压及鞘内注药指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者,糖皮质激素,作用,能抑制炎症渗出从而降低颅内压；,减轻中毒症状及脑膜刺激症状；,有利于脑脊液循环,；,减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；,用法,：强的松，,1,2mg/kg,d(45mg/d),，,1,个月后逐渐减量，疗程,8,12,周。,糖皮质激素,随访观察,随访时间,：,停药后随访观察至少,3,5,年。,治愈标准,：,临床症状消失，脑脊,液正常，疗程结束后,2,年无复发者，方可,认为治愈。,预后相关因素,治疗早晚,年龄,病期和病型,预后？,结核杆菌耐药性,治疗方法,预后相关因素治疗早晚年龄病期和病型预后？结核杆菌耐药性治疗方,让每个孩子快乐生活每一天,让每个孩子快乐生活每一天,