外科病人的体液失调培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的体液失调,*,外科病人的体液失调,体 液(1),体液主要成份：水和电解质,成人体液：男占体重6015%，,女 5015%,其中：细胞内液男:40%，女:35%,细胞外液 20%， 20%,其中：组织间液 15%，,血浆 5%,2,外科病人的体液失调,体 液(2),组织间液：功能性和无功,能性细胞外液。,功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用,。,3,外科病人的体液失调,无功能细胞外液如：脑脊液、关节液、胃肠液，一般情况对维持水、盐平衡作用小，占体重12%，占组织间液10%。,无功能性细胞外液有时导致水、盐代谢严重失衡，如胃肠液的大量丢失。,4,外科病人的体液失调,正常人水份日常交换量(1),摄入,：,三个来源,饮水,： 10001500,ml,食物中含水,700,ml,代谢产生水,300,ml,合计:20002500,ml,5,外科病人的体液失调,正常人水份日常交换量(2),排出,：,四条去路,尿,：,10001500ml,皮肤,：,500ml,呼吸,：,300ml,粪,：,200ml,合计:,20002500ml,6,外科病人的体液失调,体液的主要电解质,细胞外液：,Na,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,和蛋,白质,细胞内液：,K,+,、Mg,2+,、HPO,4,2-,和,蛋白质,正常血浆渗透压：,290310mmol,/L,7,外科病人的体液失调,细胞内高,K,+,低,Na,+,，细胞外高,Na,+,低,K,+,，依赖细胞膜,Na,+,K,+,ATP酶。,ATPADP,，释出能量使,Na,+,不断渗出细胞外，,K,+,进入细胞内。,细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水的自由进出（由低渗高渗）。,8,外科病人的体液失调,体液平衡及渗透压调节(1),由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。,下丘脑垂体后叶,ADH,水调节尿量变化维持正常渗透压。,肾素醛固酮 ,Na,+,调节尿,Na,+,变化维持血容量,。,9,外科病人的体液失调,体液平衡及渗透压调节(2),一般先通过下丘脑垂体后叶,ADH,，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。,当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。,10,外科病人的体液失调,体液代谢失调(1),容量失调,：,等渗体液增减细胞,外液变化。,浓度失调,：,细胞外液水份增减,渗透压变化。,成份失调,：,其它电解质失衡，对,渗透压影响小。,11,外科病人的体液失调,体液代谢失调(2),按水、钠丢失比例分成：,高渗性缺水,(,Hypertonic dehydration,),低渗性缺水(,Hypotonic dehydration,),等渗性缺水,(,Isotonic dehydration,),水中毒(,Water intoxication),12,外科病人的体液失调,高渗性缺水,病因,缺水缺钠,，血钠,150mmol/L,水摄入不够,：食道Ca，重危病人，,胃肠内外营养支持。,水丧失过多,：高热、大汗、大面,积烧伤暴露疗法，,糖尿病。,13,外科病人的体液失调,高渗性缺水体液变化,14,外科病人的体液失调,高渗性缺水,病理,(1),细胞外液缺水高渗细胞外液高,Na,+,细胞内脱水。,细胞内脱水：,腺体分泌汗少、唾液少;,下丘脑口渴中枢口渴;,皮肤粘膜干燥散热下降发热;,脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）,。,15,外科病人的体液失调,高渗性缺水,病理,(2),细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器,ADH,肾重吸收水,细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收,二者共同作用尿少，尿比重,1.030,，氮质血症，代谢性酸中毒。,晚期血容量,BP,休克。,16,外科病人的体液失调,高渗性缺水,病理,(3),主要特点,：,细胞内缺水为主,血容量之改变在晚期,17,外科病人的体液失调,高渗性缺水临床表现,按症状和体征,分,三,度,轻度,：,口渴,，,24(,3,),中度,：,口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，,46(,6,),重度,：,精神神经症状（亢进）,BP,，,6(,9,),18,外科病人的体液失调,高渗性缺水诊断,病史,临床表现,尿比重,1.030,血,Na,+,150,mmol/L,血液浓缩,，,RBC,，,Hb,19,外科病人的体液失调,高渗性缺水治疗,补水和低渗液,，,5%GS,或,0.45%NaCl,临床分度法,：,轻、中、重,，按,3%、6%、9%,计算，首日先补,1/2,公式法,：,补水量,(,ml,),血钠升高值,(,mmol/L,),体重,(Kg),4,还应补给正常生理量,20002500ml,20,外科病人的体液失调,男，,50Kg,，,中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。,50Kg6%3000ml,，先补,1/2,，,1500ml,。,1500ml+20002500ml,=,35004000ml。,21,外科病人的体液失调,低渗性缺水病因,缺水缺钠,，,血钠,135mmol/L。,胃肠消化液持续性丧失,: 呕吐，胃肠,减压，慢性肠梗阻。,大创面的慢性渗液,。,应用排钠性利尿剂，未补钠,。,输液时只补水未补钠。,22,外科病人的体液失调,低渗性缺水的体液变化,23,外科病人的体液失调,低渗性缺水病理(1),细胞外缺钠低渗渗透压感受器,ADH,肾重吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。,机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保,Na,+、,水。,24,外科病人的体液失调,低渗性缺水病理(2),血容量下降垂体后叶,ADH,肾重吸收水。,二者作用 尿少。,血容量,BP,休克。,重点,：,细胞外脱水为主，表现为血容量不足。,25,外科病人的体液失调,低渗性缺水临床表现,按,血钠,水平分,三,度：,轻度,：,血钠,130135,，,头晕、乏力、手足麻木、尿,Na,+,，,缺,NaCl,0.5g/Kg,。,中度,：,血钠,120130,，,、,BP,，,直立性晕倒，尿少，缺,NaCl,0.50.75g/Kg。,(,0.7g/Kg,),重度,：,血钠,120,，,精神神经症状（抑郁）缺,NaCl,0.751.25g/Kg,(,1.0g/Kg,),26,外科病人的体液失调,低渗性缺水诊断,病史,临床表现,血钠,135,mmol/L,，,尿比重,1.010,血浓缩,27,外科病人的体液失调,低渗性缺水治疗,等渗盐水（轻、中度）,0.9%NaCl,，,5%GNS,。,重度,：,5%NaCl 200300ml,。,临床分度法,：,轻、中、重,，,0.5，0.7，1.0gKg。,公式法,：,补钠量,(,mmol,),血钠下降值,(,mmol/L,),体重,(,Kg,),0.6,(,女,：,0.5,)。,首日先补,1/2,，,加补生理量,20002500ml,。,注意纠酸，补钾。,28,外科病人的体液失调,男，,50Kg,。血钠,132mmol/L,，首日应补,0.9%NaCl,多少。,500.5=25g,，,先补,1/2,，,12.5g4.5g=17g=,1800,ml,0.9%NaCl,。,29,外科病人的体液失调,等渗性缺水病因,缺水缺钠,，,血钠正常或略低,。,消化液急性丧失,：肠外瘘，大量呕吐。,体液丧失在感染灶和软组织内,：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。,外科最常见,。,30,外科病人的体液失调,等渗性缺水病理和临床表现,高渗低渗,5%,无血容量不足表现,5%,休克。,31,外科病人的体液失调,等渗性缺水诊断,病史,临床表现,高渗低渗,血,Na,正常或偏低，尿比重正常或偏高,血液浓缩,32,外科病人的体液失调,等渗性缺水治疗（1）,平衡盐溶液或等渗盐水,平衡盐溶液,：,乳酸钠复方氯化钠溶液,和,NaHCO,3,+,0.9%NaCl,，,1.25%,NaHCO,3,:,0.9%NaCl,=,1:2,，,符合生理。,33,外科病人的体液失调,临床分度法,：,高渗低渗,。,按高渗计算补液总量，,按低钠计算补钠量,，,首日先补1/2，加补生理量,临床表现法,:,5%， 补15002000ml。,5%， 补 3000ml。,加补日生理量。,34,外科病人的体液失调,注 意：,补等渗盐水高氯血症。,有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒,常缺钾，纠正缺水后血K+，应补钾。,35,外科病人的体液失调,缺水总结,决定缺水有无,确定缺水类型,确定补液性质,计算补液量,36,外科病人的体液失调,水中毒病因,稀释性低血钠,入水排水,ADH,肾功能不全，排尿,摄入过多或补液过量,37,外科病人的体液失调,水中毒病理,细胞外液血Na, 细胞外渗透压 水进入细胞内细胞内外渗透压,细胞外液肾素醛固酮 尿Na,+,血Na,+, ,38,外科病人的体液失调,水中毒临床表现,急性：水过多脑细胞肿胀颅高压脑疝。,慢性：被原发病的症状掩盖，软弱、恶心、呕吐、嗜睡、体重 ，皮肤苍白而湿润。,血液稀释，血浆渗透压,。,39,外科病人的体液失调,水中毒预防,预防比治疗重要,在疼痛、失血、休克、创伤、大手术等易引起ADH者，应避免输液过量。,慢性心肾功能不全者，应严格限制入水量。,40,外科病人的体液失调,水中毒治疗,禁入水,利尿,降颅压,输高渗盐水，改善低渗，减轻脑细胞肿胀,41,外科病人的体液失调,体内钾的异常,98%,在细胞内。,正常血钾浓度,3.55.5mmol/L。,钾有许多重要的生理功能：,参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。,42,外科病人的体液失调,低钾血症,(,Hypokalemia,),病因,摄入不足,：禁食、少食；补液未补钾。,丧失过多,：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。,长期口服利尿剂。,长期服用盐皮质激素。,急性肾功能衰竭多尿期。,体内分布异常,：大量输注GS胰岛素。,硷中毒，,H,+,K,+,交换。,43,外科病人的体液失调,低钾血症临床表现,神经肌肉应激性,心肌兴奋性，传导异常及节律异常,ECG,：“,”,波 低、平、倒。,“”波出现,。,44,外科病人的体液失调,低钾血症ECG,高钾血症,ECG,45,外科病人的体液失调,低钾血症诊断,临床表现,血钾,3.5mmol,/L,ECG，辅助诊断,46,外科病人的体液失调,低钾血症治疗,积极治疗原发病，补钾。,尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。,采用10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。,日生理量,3 4g,/日 一般低钾(2.5),46g,/日,严重低钾(2.5),68g,/日,严密监测下可达,1216g,日,上述量含生理量。,47,外科病人的体液失调,补钾注意事项,严禁静脉推注,日总量,8.og,日,速度,80,滴分,浓度,0.3,%,尿量,3040ml,小时,48,外科病人的体液失调,高钾血症(Hyperkalemia)病因,细胞内钾释放过多,：,缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。,排钾受阻,：,急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。,补钾过多及大量输入库血,。,49,外科病人的体液失调,高钾血症临床表现,神经肌肉应激性。,心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。,ECG: “T”波高尖。,50,外科病人的体液失调,高钾血症的ECG,51,外科病人的体液失调,高钾血症诊断,病因,血钾,5.5mmol,/L,ECG 辅助诊断,52,外科病人的体液失调,高钾血症治疗原则,立即停止摄入钾,积极防治心律失常,迅速降低血钾浓度,及时处理原发病和恢复肾功能,53,外科病人的体液失调,高钾血症降钾处理(1),促K,进入细胞内,补硷,：,立即静推5%NaHCO,3,60100ml，再静滴100200ml。,作用,：,高渗可提高血容量；硷性使K,进入细胞内并使尿中排K,；Na,可对抗K,之心肌毒性作用。,输25%GS100300ml胰岛素,，,使K,进入细胞内。,54,外科病人的体液失调,高钾血症降钾处理(2),利尿,肾功能不全，利尿合剂，效果不明,透析,55,外科病人的体液失调,高钾血症心律失常处理,补钙,：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K,的心肌毒性作用。,56,外科病人的体液失调,低钙血症(Hypocalcemia),血钙,2mmol,/L,神经肌肉兴奋性,处理：补钙,57,外科病人的体液失调,低镁血症(Hypomagnesemia),血镁,0.7mmol/L,神经肌肉兴奋性,诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。,补镁，缓补,58,外科病人的体液失调,酸硷平衡失调(Distrubances of acid-base balance),正常血清pH7.357.45,酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能,依赖于：血液缓冲系统，HCO,3,H,2,CO,3,；肺的呼吸；肾排酸：Na,+,H,+,;,HCO,3,重吸收；泌氨；尿酸化,59,外科病人的体液失调,酸硷平衡调节机制(1),血液中HCO,3, H,2,CO,3,20/1，达动态平衡。,肺呼出CO,排出挥发酸调节 H,2,CO,3,肾排出固定酸调节HCO,3,尽管二者绝对浓度变化，保持20/1代偿; 一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。,60,外科病人的体液失调,酸硷平衡调节机制(2),酸硷平衡公式,(HedersonHasselbash),pH=6.1+logHCO,3,/0.03PaCO,2,pH HCO,3,aCO,2,为,三大要素,HCO,3,代谢性因素,，HCO,3,或代谢性酸（硷）中毒,aCO,2,呼吸性因素,，aCO,2,或呼吸性酸（硷）中毒,61,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒(Metabolic acidosis),体内HCO,3,（正常值2227mmol/L）,AG,（阴离子间隙）,血Na,+,Cl,HCO,3,（1015mmol/L）,丢失HCO,3,AG,正常,有机酸产生过多,AG,62,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒病因,丢硷过多,：,肠、胆、胰瘘、肠梗阻,产酸过多,：,严重感染、休克、糖尿病、,腹膜炎,排酸受阻,：,急性肾功能衰竭,63,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒病理生理,HCO,3, HCO,3,H,2,CO,3,20/1 血CO, PaCO,2, 呼吸中枢 呼吸深快 CO, H,2,CO,3,HCO,3, HCO,3, H,2,CO,3,20/1 肾保Na,+,排H,+,，重吸收HCO,3, HCO,3,。,二者作用使HCO,3, H,2,CO,3,达20/1,64,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒临床表现,呼吸深快，呼气有酮味。,面颊潮红，心率快，BP ，N反射 昏迷。,常伴缺水。,易发生心、肾功能不全。,65,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒诊断,病史,呼吸深快酸中毒独有表现,动脉血气分析、pH正常或 、 HCO,3, PaCO,2,正常或偏低，BE ,静脉血CO,2,CP ,66,外科病人的体液失调,代谢性酸中毒治疗(1),病因治疗,轻度(,1618mmol,/L)，处理病因，补等渗,盐水可纠正。,中度以上(,7.65)，补0.10.2mmol HCl,74,外科病人的体液失调,临床处理基本原则(1),病史，体查初步诊断,：了解原发病；有无症状及体征。,即刻实验室检查,：血、尿常规，肝、肾功能，血糖；电解质浓度；动脉血气分析；必要时作血、尿渗透压测定。,75,外科病人的体液失调,临床处理的基本原则(2),确定水盐代谢和酸硷失衡的类型及程度。,制订治疗方案，首先处理：,积极恢复病人的血容量。,纠正缺氧。,纠正酸硷失衡。,重度高钾血症的治疗。,76,外科病人的体液失调,失衡的预防(1),日生理量：,水 20002500ml,GS 100150g,NaCl 45g,Kcl 34g,可补,510%GS,15002000ml,，,5%G.N.S,500ml,，,10%Kcl,30ml,。,77,外科病人的体液失调,失衡的预防(2),发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40 ， 补,1000ml,，(3/4GS，1/4GNS),出汗：中度 5001000ml,大量 10001500ml,湿一套内衣裤,1000ml,气管切开者,1000ml日,78,外科病人的体液失调,失衡的预防(3),术前,：,大手术术前开始输液。,急症手术术前部分纠正。,术中,：加补蒸发、体温等丧失量。,术后,：头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充,。,79,外科病人的体液失调,失衡治疗原则和程序,解除病因,补充血容量,抗休克,纠正酸硷失衡,补充电解质,补充水及热量,80,外科病人的体液失调,补液顺序,先浓后淡,先盐后糖,先快后慢,见尿补钾,81,外科病人的体液失调,补液的具体方法,日需量 生理量，,全补,。,继续丢失量 在治疗过程中可测知量。,全补,既往丢失量，按上述公式或估算法得出，先补,1/2,。,全日补液量由上述三部分相加而得。,82,外科病人的体液失调,病例作业,男，30岁，肠梗阻3天入院。病后呕吐，不能进食，现感口干、无力、头昏，不能起坐，尿少。体重50Kg。体查：P 120次分，R 30次分， BP 12/8Kpa，神清,双眼窝凹陷,皮肤弹性差,呼吸深,呼气时有酮味,心音低钝，心率120次分，律齐。双肺呼吸音清晰。腹部症从略。腱反射消失,。,83,外科病人的体液失调,实验室检查,：,Hb,160g/L,，尿深黄，酸性，比重,1.021,， HCO,3,11mmol/L,，K,+,3.0mmol/,L，Na,+,132mmol,/L，Cl,90mmol,/L。住院后禁食，并胃肠减压，共抽得胃肠液,1000,ml 。,84,外科病人的体液失调,问：,有何种水盐代谢和酸硷失衡，列出诊断及诊断依据。,试订第一天补液方案,。,85,外科病人的体液失调,