剖宫产后感染培训课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,剖宫产后感染,*,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,2,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,3,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,4,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,5,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,6,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,7,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,8,剖宫产后感染,病例小结,剖宫产,感染因素,ARDS,肝功异常,肾功异常,血液异常,感染休克,SIRS MODS,一、剖宫产后感染,9,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,10,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,11,剖宫产后感染,特殊问题：感染因素,应用,MRI,检查，,50,例剖宫产后持续低热病例中,2/3,病例膀胱腹膜反折处存在血肿,3,例存在宫旁组织水肿,2,例存在盆腔血肿（,Maldjian,等,1999,）。,一、剖宫产后感染,12,剖宫产后感染,一、剖宫产后感染,13,剖宫产后感染,特殊问题：辅助检查,血液检查,尿液分析,微生物学检查,影像学检查,-B,超,一、剖宫产后感染,14,剖宫产后感染,特殊问题：,B,超检查,子宫腔胎盘胎膜残留,子宫旁包块,子宫直肠窝积液、血肿或积脓,腹壁切口积液,静脉炎,子宫感染并发症,一、剖宫产后感染,15,剖宫产后感染,特殊问题：抗生素选择,开始时根据经验选抗生素、培养、药敏检查。,常见耐药菌包括肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。选择三代头孢菌素如罗氏芬或复达欣等。,一、剖宫产后感染,16,剖宫产后感染,特殊问题：腹腔、盆腔脓肿,经抗生素治疗无效病人,考虑腹腔、盆腔脓肿可能,作妇科检查和,B,超检查。,以子宫直肠陷窝脓肿多见。其他还有膈下脓肿、肠曲间脓肿及子宫直肠窝脓肿。,一、剖宫产后感染,17,剖宫产后感染,特殊问题：腹腔、盆腔脓肿,多发盆、腹腔脓肿经腹引流时取腹正中切口,用热盐水完全冲洗,术毕留置,2,3,根双腔引流管,分别置膈下、腹腔及子宫直肠窝内。,术中发现子宫严重感染者需切除子宫,为保证盆、腹腔引流，可开放阴道断端。,一、剖宫产后感染,18,剖宫产后感染,特殊问题：基本处理和外科治疗,产妇半卧位,有利恶露排出及将炎症局限,重症者少量多次输丙种球蛋白,纠正低蛋白血症,一、剖宫产后感染,19,剖宫产后感染,特殊问题：二重感染,抗生素将细菌清除后促进真菌生长,导致真菌,二重,感染。真菌包括白念珠菌和光滑念珠菌等。,治疗药物包括氟康唑、伊曲康唑和伏力康唑。,一、剖宫产后感染,20,剖宫产后感染,特殊问题：高危患者预防手术感染,胎盘病理、细菌培养；,手术前应用抗生素（了解抗生素）预防；,告知感染风险。,对宫内感染者及时手术。,一、剖宫产后感染,21,剖宫产后感染,特殊问题：,Intrauterine,i,nfection,Chorioamnionitis,-maternal i,nflammatory,r,esponse,Umbilical vasculitis,-,f,etal,i,nflammatory,r,esponse,(FIRS),Prematurity,Neurologic,s,equelae,(,cerebral,palsy,),Fetal death,一、剖宫产后感染,22,剖宫产后感染,23,剖宫产后感染,预防手术感染指南,美国感染病学会,提出项重要建议：,必须在术前小时给予抗生素,;,用药持续时间不能超过术后小时。,一、剖宫产后感染,24,剖宫产后感染,预防使用抗生素,在整个手术切口开放期间和有细菌污染危险时,在血清、组织和创口有足够浓度合适抗生素。,药物能有效杀灭手术施行期间可能遇到的细菌,对病人安全,对医院经济。,对病人正常菌群和医院微生物生态学的影响必须尽可能最小。,一、剖宫产后感染,25,剖宫产后感染,抗菌预防和治疗策略,最大限度扩大抗生素疗效,：,进行患者病情分级；,限制抗生素使用级别；,定期更换抗生素；,控制感染知识培训。,一、剖宫产后感染,26,剖宫产后感染,Sepis = SIRS + Infection,Severe Sepsis = Sepsis + Organ Dysfunction,Septic shock = Severe Sepsis + Hypotension in spite of fluid resuscitation,二、,SIRS,和,MODF,27,剖宫产后感染,感染（,Infection,）,由微生物出现或通过他们入侵正常无菌宿主组织而产生的炎症反应。,菌血症（,Bacteremia,）,指血液中出现可生长的细菌。,二、,SIRS,和,MODF,28,剖宫产后感染,菌毒血症（,Sepsis,）,指感染导致的表现和与上述,SIRS,相同的全身性反应。,重症菌毒血症（,Severe sepsis,）,菌毒血症同时出现与之有关的器官功能不全,组织低灌注或低血压。,组织的低灌注和灌注异常性可以包括,:,乳酸性酸中毒,少尿或精神异常。,二、,SIRS,和,MODF,29,剖宫产后感染,菌毒血症休克（,Septic shock,）,菌毒血症时已有足量液体补充仍导致的低血压,并随之出现组织灌注异常。,组织灌注异常包括乳酸性酸中毒,少尿,精神异常。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也可能已没有低血压,但仍可检测出组织灌注异常。,二、,SIRS,和,MODF,30,剖宫产后感染,全身性炎症反应综合征,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,指感染或非感染病因作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,美国胸科医生学会(,ACCP),和危重病医学会(,SCCM),1991,二、,SIRS,和,MODF,31,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,代偿性抗炎反应综合症（,CARS,）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,32,剖宫产后感染,SIRS,诊断,体温38或36,心率90次/分,呼吸20次/分或,PaCO24.3kPa(32mmHg),血象:白细胞1210,9,/,L,或410,9,/,L,或不成,熟白细胞10,符合其中二项或二项以上,ACCP/SCCM,提出,SIRS,标准,1991,二、,SIRS,和,MODF,33,剖宫产后感染,SIRS,病理生理,全身高代谢,高动力循环,多种炎症介质的失控性释放,二、,SIRS,和,MODF,34,剖宫产后感染,SIRS,四个阶段,诱导阶段,;,细胞因子合成分泌阶段,;,细胞因子连锁反应阶段,;,二级炎症介质导致细胞损伤阶段。,二、,SIRS,和,MODF,35,剖宫产后感染,SIRS,是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应共同特征,;,MODS,是,SIRS,进行性加重的最终结果,SIRS,是导致,MODS,的共同途径,;,MODS,强调危重患者主要致死原因不再是原发疾病或某个单一并发症。,二、,SIRS,和,MODF,36,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,37,剖宫产后感染,重症,sepsis,与,MODS,器官功能严重损伤或衰竭就是感染疾病严重化的开端,菌毒血症瀑布样反应会很快使器官损伤一个接一个出现,这是必需被送,ICU,监护枪救的关键时刻。,二、,SIRS,和,MODF,38,剖宫产后感染,多器官功能障碍综合征,Multiple organ dysfunction syndrome,MODS,严重创伤、感染和休克时,原无器官功能障碍患者同时,/,相继出现,2,个或以上器官系统功能障碍。,美国胸科医生学会(,ACCP),和危重病医学会(,SCCM),1991,二、,SIRS,和,MODF,39,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,40,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,41,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,42,剖宫产后感染,MODS,发病机制,缺血-再灌注损伤假说,微循环障碍说,炎症失控假说,胃肠道假说,两次打击假说,二、,SIRS,和,MODF,43,剖宫产后感染,炎症失控假说,-,SIRS,始动损伤:应激启动,介质反应:释放各种细胞因子和炎症介质引起,SIRS,，,触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活介质后续损伤:组织和细胞损伤作用于靶器官引起,MODS。,二、,SIRS,和,MODF,44,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,Inflammation,Inflammatory cells,Inflammatory cytokines,45,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,Anti-inflammatory reaction,IL-10, IL-4,TGF-,IL-1ra ,Lipoxin,Cell,elimination,Pro-inflammatory reaction,TNF-a, IL-1, IL-6,IFN,TXA,2,PAF,Cell activation,46,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,Infection/ injury,Inflammatory stimulator,Pro-inflammatory,mediators released,Local inflammatory,cell activated,Systemic inflammatory,cell activated,Tissue injury,47,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,Infection/Injury,Uncontrolled inflammatory response,SIRS,CARS,MODS,Controlled inflammatory response,Infection/injury controlled,48,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,MODS,is the failure of,the,balance,Uncontrolled inflammatory response,49,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,The viable bacili locomote from the gastrointestinal tract to the other organs.,Bacterial translocation,50,剖宫产后感染,胃肠道假说,严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍,使肠粘膜屏障结构或功能障碍,肠道细菌、毒素移位,细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。,二、,SIRS,和,MODF,51,剖宫产后感染,两次打击假说,致病因素为第,1,次打击,炎性细胞被激活处于激发状态,感染等构成二次打击,激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大,还可以导致二级、三级甚至更多级别新介质产生,形成“瀑布样反应” (级联反应)(,cascade)，,出现组织细胞损伤和器官功能障碍。,二、,SIRS,和,MODF,52,剖宫产后感染,器官,多器官功能不全,多器官功能衰竭,肺,急性肺损伤（,ALI,）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,心血管,轻度休克,重度休克,血压,80mmHg,80mm/Hg,多巴胺,10g/ kg.min,尿量,20-30ml/h,150,或,54,次,/ min,心律失常,室上速,室速成室颤，心室停搏,肌酐,177mol/L,，多,500ml/d,少,100ml/L,需作肾透析,血清胆红素,34-60mol/L,60mol/L,ALT,、,AST,正常,2,倍,肝衰竭,MODS,诊断标准,53,剖宫产后感染,器官,MOI,MOF,出血量,100ml/d,肠运动,肠胀气肠鸣音单音减弱,麻痹性肠梗阻,血小板,50-8010,9,/L,25%,DIC,D-,二聚体,75-2000g/L,2000g/L,中枢神经系统,意识混乱，定向力障碍,昏迷,血糖,5.6-7.5mmol/L,7.5mmol/L,血钠,145-155mmol/L,155mmol/L,渗透压,310-30mOsm/L,330mOsm/L,MODS,诊断标准,54,剖宫产后感染,肺功变化,肺是敏感器官；,ARDS,时肺泡表面活性物质破坏；,肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致,PaO2,降低；,随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成。,55,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,ARDS,病理变化,肺部急性炎症，肺小血管内大量中性粒细胞积聚、粘附和微,血栓形成，间质性肺水肿和肺泡水肿。,肺出血、肺不张、,DIC,和,肺泡内透明膜形成。,56,剖宫产后感染,肺功变化,轻者急性肺损伤；,重者发生急性呼吸窘迫综合征,Acute respiratory distress syndrome, ARDS,。,动脉血,PaO2 6.65kPa,；,24-72 h,出现；,患者呼吸困难、肺顺应性下降；,必须借助人工呼吸器维持通气,5 d,以上。,二、,SIRS,和,MODF,57,剖宫产后感染,3,病理变化,（,Pathology,）,肺部急性炎症，肺小血管内大量中性粒细胞积聚、粘附和微,血栓形成，间质性肺水肿和肺泡水肿。,肺出血、肺不张、,DIC,和,肺泡内透明膜形成。,58,剖宫产后感染,ARDS,与各个炎症阶段的相互关系,二、,SIRS,和,MODF,59,剖宫产后感染,肾功能变化,主要表现为肾功能衰（,ARF,）,病理上出现急性肾小管坏死（,ATN),。,肾衰竭危险因素,低血压,;,全身性感染,;,肾性毒物。,二、,SIRS,和,MODF,60,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,肾功能的变化,肾功能不全常见,(40-55%),早期肾缺血,GFR,肾毒素,肾小管坏死、堵塞,器质性肾衰,功能性肾衰,少尿,血肌酐和尿素氮,高钾血症酸中毒,61,剖宫产后感染,胃肠道变化,胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血。,细菌移位,bacterial translocation,肠道细菌和毒素透过肠粘膜屏障入血,经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官,并在远隔器官生长繁殖,产生有害作用的过程。,二、,SIRS,和,MODF,62,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,63,剖宫产后感染,二、,SIRS,和,MODF,胃肠道功能变化,缺血,酸中毒,DIC,应激性溃疡,腹痛、消化不良,呕血、黑便,64,剖宫产后感染,免疫系统变化,主要表现为,C3a C4a C5a,，整个免疫系统处于全面抑制状态。,二、,SIRS,和,MODF,66,剖宫产后感染,MODS,预防原则,处理急症应有整体观；产科抢救要永远提早一步,。,及早治疗首发器官功能障碍。,清除感染病灶,使用抗生素，控制脓毒症。,维持有效循环和呼吸功能。,重视营养支持,增强免疫力和脏器功能保护。,二、,SIRS,和,MODF,67,剖宫产后感染,血液动力学支持,快速液体复苏,在早期迅速纠正低血压、低血容量、器官功能障碍和恢复有效组织灌注和细胞代谢。,如果无法得到足够的动脉压和器官灌注,应采用血管加压等治疗。,二、,SIRS,和,MODF,68,剖宫产后感染,呼吸功能支持,呼吸机辅助呼吸应尽早使用；,低潮气量通气（,6ml/kg/IBM,）可减少,22% ARDS,死亡率。,ARDS Network. 2000;,69,剖宫产后感染,肾功能衰竭防治,注意扩容和血压维持；保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，有保护肾脏功能作用。,避免或减少用血管收缩药。,70,剖宫产后感染,透析治疗,速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效,但过大剂量反而有损于肾实质。,血浆置换内毒素清除具有较好效果。持续肾替代治疗（,CRRT,）治疗可降低死亡率。,Kellum,JA et al.2002;,二、,SIRS,和,MODF,71,剖宫产后感染,DIC,防治,早诊断早治疗。,MODS,各器官损害呈序贯性而,DIC,出现高凝和纤溶叠加或混合并存。,血小板悬液,新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等。,肝素应用。,72,剖宫产后感染,肝功支持,抗生素选择避免肝毒性。,肝脏支持系统:人工肝透析,-,生物人工肝(,bioartificial,liver，BAL,),。,二、,SIRS,和,MODF,73,剖宫产后感染,代谢支持,增加能量供给:为普通病人的1.5倍。,提高氮与非氮能量摄入比:1:1501:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。,尽可能胃肠摄入营养:最佳途径是经口进食。,二、,SIRS,和,MODF,74,剖宫产后感染,防治应激性溃疡,难点是肠源性感染及其衰竭。,控制脓毒血症,矫正酸碱平衡,补充营养,胃肠减压。,不一定需要抗酸治疗。,生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。,二、,SIRS,和,MODF,75,剖宫产后感染,胃肠出血与麻痹处理,专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”,有占位性保护作用,MODS,大量抗生素应用,该膜遭破坏导致肠道菌群失调,微生态制剂有益。,76,剖宫产后感染,选择性消化道去污染术(,SDD),口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤,G-,和真菌的抗生素:多粘菌互,E 、,妥布霉素、两性霉素,B。,不包括抗厌氧菌制剂。,二、,SIRS,和,MODF,77,剖宫产后感染,中医药支持,中医药重视全身调整,在,MODS,治疗中是可取的。,二、,SIRS,和,MODF,78,剖宫产后感染,谢谢,79,剖宫产后感染,