家族性腺瘤临床指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,家族性腺瘤临床指南,家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南,家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南家族性腺瘤临床指南,遗传性/家族性高危评估NCCN指南:结直肠癌,高危,结直肠癌综合征：,非息肉性综合征：,息肉性综合征：,Lynch综合征,家族性腺瘤性息肉病(FAP),及其相关综合征,黑斑息肉综合征（PJS）,幼年型息肉病综合征（JPS）,锯齿状息肉病综合征（SPS）,病因未明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）,其他及结直肠癌相关的高危综合征（ADDIT）,2,遗传性/家族性高危评估NCCN指南:结直肠癌高危非息肉性综,家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征,经典型FAP(classic FAP),轻表型FAP(attenuated FAP),MUTYH基因相关息肉病(MAP),Gardner 综合征,Turcot 综合征,遗传性基础,APC,基因胚系突变引起的常染色体显性遗传,与,CFAP,相同，但是在不同的,APC,突变位点,MUTYH,双等位基因突变所致的常染色体,隐性遗传,APC,基因突变,过去认为与,APC,基因突变有关，近年来研究可能,与,MMR,基因突变密切相关,3,家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相关综合征经典型FAP(cl,CFAP临床表型,1.显性遗传,2.通常超过 100 枚息肉,3.少于 100 枚息肉但患者年轻，尤其是已知 FAP 家族史者,4.经典的 FAP 患者到 50 岁时几乎 100%会发生癌变。大多数出现的癌灶发生在左半结肠,5.可能合并以下疾病：,十二指肠腺瘤;胃基底腺息肉;硬纤维瘤;,其他小肠腺瘤;先天性视网膜色素上皮肥大;骨瘤、多生牙、牙瘤,6.其他肿瘤风险增加：,十二指肠癌(4%-12%)甲状腺乳头状癌(2%);胰腺癌(1%)胃癌(50岁）,6.上消化道病变、甲状腺癌、十二指肠癌风险及 FAP 相似但少见其他肠道外表现，如 CHRPE、硬纤维瘤等,5,AFAP临床表型1.显性遗传6.上消化道病变、甲状腺癌、十二,MAP临床表型,1.隐性遗传,2.息肉数目少于 100 枚,3.增生性息肉、锯齿状息肉,4.息肉及结直肠癌发病年龄比CFAP 要晚（中位结直肠癌发病年龄大于 50 岁）,5.十二指肠息肉较FAP少见,十二指肠癌(5%),胃腺瘤少见,6,MAP临床表型1.隐性遗传6,CFAP/AFAP/MAP 的处理,有息肉病家族史个体的术前筛查,CFAP/AFAP/MAP患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,7,CFAP/AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个体的术,有CFAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,8,有CFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-10行,有AFAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,9,有AFAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-10行,有MAP家族史个体的术前筛查,视肿瘤负荷3-5年或5-10行一次乙状结肠镜检,10,有MAP家族史个体的术前筛查视肿瘤负荷3-5年或5-10行一,CFAP/AFAP/MAP 的处理,有息肉病家族史个体的术前筛查,CFAP/AFAP/MAP患者本人,家族突变基因的检测,突变型,野生型,未检测,发现息肉,11,CFAP/AFAP/MAP 的处理有息肉病家族史个体的术,CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗,三种手术方式：全大肠切除及回肠贮袋肛门吻合(TPC/IPAA),全结肠切除并回肠直肠吻合(TAC/IRA),全大肠切除并永久性回肠造口(TPC/EI),对于 CFAP/AFAP/MAP，决定何时手术的首要因素是个体或者家系的表型，包括直肠的瘤荷，以及诊断时结肠癌或者直肠癌是否发生。,何时手术？,AFAP 患者通常推荐 TAC/IRA,CFAP 患者通常推荐 TPC/IPAA,12,CFAP/AFAP/MAP患者本人的手术治疗三种手术方式：全,AFAP患者本人的手术治疗,何时手术？,AFAP 患者的严重表型且伴有直肠地毯样改变，患者已行 IRA，,现在从数目、大小或者组织学来看,直肠息肉不稳定。,13,AFAP患者本人的手术治疗何时手术？AFAP 患者的严重表型,MAP患者本人的手术治疗,何时手术？,14,MAP患者本人的手术治疗何时手术？14,CFAP患者的术后随访,何时手术？,结直肠癌：,结直肠外器官随访：,如果患者接受了全结肠切除，回肠直肠吻合，则视直肠息肉负荷每6-12 个月 1 次内镜检查；,如果患者接受了全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合或回肠造瘘，则视息肉负荷每 1-3 年 1 次内镜检查回肠贮袋或造口。若有扁平绒毛状息肉和/或高级别不典型增生，随访频率增加至每 6 个月 1 次。,十二指肠或壶腹周围癌：20-25 岁开始行上消化道内镜检查；,若 20 岁以前已行结肠切除，则提前开始,胃癌：甲状腺癌：腹腔内硬纤维瘤：小肠息肉和小肠癌：肝母细胞瘤：,胰腺癌：,15,CFAP患者的术后随访何时手术？结直肠癌：结直肠外器官随访：,0期,I期,II期,III期,IV期,无息肉,微小息肉（1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）,小息肉（5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）,中等息肉（20 以上病灶，或直径 1cm 以上）,密集息肉或高级别不典型增生,外科评估;每3-6个月专家复查;完全粘膜剥除,或十二指肠切除,每 6-12 个月,复查内镜,每 1-3 年复查内镜,每 2-3 年复查内镜,每 4 年复查内镜,CFAP患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表,16,0期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（1-4 枚管状,0期,I期,II期,III期,IV期,无息肉,微小息肉（1-4 枚管状腺瘤，直径 1-4mm）,小息肉（5-19 枚管状腺瘤，直径 5-9mm）,中等息肉（20 以上病灶，或直径 1cm 以上）,密集息肉或高级别不典型增生,CFAP患者的术后随访,十二指肠或壶腹周围癌：Spigelman评分表,内镜下的处理方式：对可切除的大的或绒毛状腺瘤性息肉的内镜下的息肉摘除、切除或者电切以及对可切除的进展期病变的粘膜切除以免手术,浸润性癌、密集息肉或高级别不典型增生不能内镜下处理者建议手术治疗,17,0期I期II期III期IV期无息肉微小息肉（1-4 枚管状,CFAP患者的术后随访,何时手术？,结直肠外器官随访：,腹腔内硬纤维瘤：每年 1 次体格检查。,有硬纤维瘤家族史：术后 1-3 年进行 MRI 或 CT 检查 1 次，,然后每 5-10 年 1 次 若出现可疑的腹部症状，应立即进行影像学检查。,胃癌：上消化道内镜同时检查胃。,胃底腺息肉：仅在高级别不典型增生时考虑额外的筛查或手术 非基底腺息肉：尽可能内镜下切除。内镜下不能切除的息肉若,活检提示高级别不典型增生或浸润性癌应进行胃切除术甲状腺癌：从 20 岁开始每年 1 次甲状腺检查。可考虑每年 1 次甲状腺 B 超检查小肠息肉和小肠癌：进行上述硬纤维瘤 CT 或 MRI 检查时可考虑同时进行小肠显影，尤其是已知十二指肠息肉组织学级别较高者,18,CFAP患者的术后随访何时手术？结直肠外器官随访：18,AFAP/MAP患者的术后随访,何时手术？,1.每年行常规体检和甲状腺检查。,2.对残存直肠和上消化道的随访同经典 FAP。(可以在 30-35岁开始检查),19,AFAP/MAP患者的术后随访何时手术？1.每年行常规体检和,CFAP/AFAP患者的化学预防,大规模人群研究表明非甾体抗炎药（NSAID）阿司匹林可以减少结直肠腺瘤的发生和复发率,散发结直肠腺瘤预防研究（PreSAP）的结果显示腺瘤切除术后的塞来昔布(西乐葆)应用可以在三年内减少结直肠腺瘤的复发,但是，因为增加了心血管事件的发生率，COX-2抑制剂暂不推荐在散发的腺瘤患者中使用,散发性结直肠腺瘤的预防：,20,CFAP/AFAP患者的化学预防大规模人群研究表明非甾体抗炎,CFAP/AFAP患者的化学预防,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，NSAID 类药物舒林酸在外科干预前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的发展126,最近的一项随机对照研究也未能显示阿司匹林在未接受手术的年轻 FAP 患者身上的化学预防作用，尽管有非统计学意义的减少腺瘤大小和数目的趋势,在 FAP患者中，NSAID 似乎并不是有效的初始治疗。,FAP/AFAP的术前化学干预：,21,CFAP/AFAP患者的化学预防在一个随机、双盲、安慰剂对照,CFAP/AFAP患者的化学预防,作为内镜筛查的补充来进一步减少直肠瘤荷,在一个随机、双盲、安慰剂对照的研究中，77 例未接受全大肠切除的有5个及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受为期 6 个月塞来昔布 400mg bid/天的化学预防，其息肉数目减少了28%（p=0.003），息肉总直径减少了 31%（p=0.001），而接受安慰剂的患者分别减少了 4.5%、4.9%128,FAP/AFAP的术后化学干预：,无数据支持化学预防可以减少癌变风险,22,CFAP/AFAP患者的化学预防作为内镜筛查的补充来进一步减,CFAP/AFAP/MAP,的基因检测,APC,和,/,或,MUTYH,基因的检测对于鉴别,FAP/AFAP,和,MAP,、以及不明原因的结肠息肉病变十分关键。,1000,100 至 999,100 至 999,10-19,APC,80%,56%、,10%,5%,MUTYH,2%,7%,7%,4%,没有明确家族史：,考虑进行新发,APC,基因检测。若为阴性，则进行,MUTYH,基因检测；,若患者有韧带样纤维瘤病，肝母细胞瘤，筛状,-,桑椹样改变的乳头状甲状腺癌病史，则不需考虑进行,MUTYH,基因检测。,23,CFAP/AFAP/MAP的基因检测APC 和/或 MUTY,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！结 语,