医学课件-妊娠甲状腺毒症课件

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容甲状腺及临床检测指标概述2,甲状腺与甲状腺激素,3,甲状腺与甲状腺激素3,甲状腺激素的合成、储存与释放,4,甲状腺激素的合成、储存与释放4,甲状腺激素的结构与生物活性,甲状腺激素,(TH),是酪氨酸的碘化物,包括四碘甲腺原氨酸,(T4,,也称甲状腺素,,thyroxine),、三碘甲腺原氨酸,(T3),和极少量的逆三碘甲腺原氨酸,(,rT3),T4,与,T3,都具有生物活性,,T4,的日分泌量为,T3,的,10,多倍,但,T3,的生理活性为,T4,的,3-8,倍。,rT3,不具有甲状腺激素的生物活性。,T3,T4,rT3,5,甲状腺激素的结构与生物活性甲状腺激素(TH)是酪氨酸的碘化物,甲状腺激素与血浆蛋白结合,6,甲状腺激素与血浆蛋白结合6,甲状腺激素的代谢,血中半衰期,T4,:,7,天,T3,:,1.5,天,脱碘作用降解:,脱碘是调节甲状腺激素生物活性的特别方式,通过在外环脱碘,,T4,转化为有生物活性的,T3,,或内环上脱碘而成为无生物活性,rT3,,继续内环脱碘,,T3,转变为无生物活性的,T2,T3,(有活性),rT3,(无活性),T4,(储运形式),(外环脱碘),(内环脱碘),T2,(无活性),(内环脱碘),7,甲状腺激素的代谢血中半衰期 T3(有活性)rT3,甲状腺激素的调节,型脱碘酶:兼有外环脱碘及内环脱碘的功能,将甲状腺分泌的,T4,转化为循环,T3,,提供给外周组织,型脱碘酶:仅有外环脱碘的活性,在,T4,,,T3,血浆浓度不定时,仍起调节和维持局部组织尤其是神经系统,T3,浓度的作用(胎儿亦同),型脱碘酶:仅有内环脱碘的活性,胎盘和胎儿组织中,活性增高调节可循环,T3,水平,使胎儿免于高浓度,T3,环境,8,甲状腺激素的调节型脱碘酶:兼有外环脱碘及内环脱碘的功能,,甲状腺自身抗体:,TPOAb,TPOAb,是以前的甲状腺微粒体抗体(,TMAb),的主要成分,主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。,TPOAb,对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用,引起甲状腺功能低下,目前测定,TPOAb,多应用髙度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶,(TP0),作为抗原,采用,RIA,、,ELISA,、,ICMA,等方法进行测定,敏感性和特异性都明显提高。,传统的,不敏感的、半定量的,TMAb,测定已被淘汰,TPOAb,测定的阳性切点值,(cut-off value),变化很大,由于各实验室使用的方法不同、试 剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异,9,甲状腺自身抗体:TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体,TPOAb,测定的临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病,如自身免疫性甲状腺炎,,Graves,病等,TPOAb,阳性是,IFNa,、,IL-2,或锂治疗期间出现甲减的危险因素,胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素,Down,综合征患者出现甲减的危险因素,妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的 危险因素,流产和体外授精失败的危险因素,10,TPOAb测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病,如自身免疫,甲状腺自身抗体:,TgAb,TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白(,Tg),不同抗原决定簇的多克隆抗体,以,IgG,型为主,也有,IgA,和,IgM,型抗体。一般认为,TgAb,对甲状腺无损伤作用,测定方法经历与,TPOAb,相似的改进,敏感性显著增髙,临床应用,:,自身免疫性甲状腺疾病的诊 断:其意义与,TPOAb,基本相同,抗体滴度变化也具有一致 性,;,分化型甲状腺癌(,DTC,):血清,TgAb,测定主要作为血清,Tg,测定的辅助检 查,因为血清中存在低水平的,TgAb,可以干扰,Tg,测定,视采用的,Tg,测定方法,可引起,Tg,水平假性增高或降低。因此,,Tg,测定时要同时测定,TgAb,。,11,甲状腺自身抗体:TgAbTgAb是一组针对甲状腺球蛋白(T,甲状腺自身抗体:,TRAb,TRAb,相关的,3,个概念,:,TSH,受体抗体(,TRAb),:,TRAb,阳性提示存在针对,TSH,受体的自身抗体,但是不能说明该抗体具有什么功能,,Graves,病患者存在,TRAb,一般视为甲状腺刺激抗体(,TSAb),。,TSAb,:,是,TRAb,的一个类型,具有刺激,TSH,受体、引起甲亢的功能,是,Graves,病的致病性抗体。,甲状腺刺激阻断抗体(,TSBAb),:,也是,TRAb,的一个类型,具有占据,TSH,受体、阻断,TSH,与受体结合而引起甲减的功能,是部 分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免 疫性甲状腺疾病患者可以有,TSAb,和,TSBAb,交替出现的现 象,临床表现甲亢与甲减的交替变化。,测定,TRAb,采用放射受体分析法,为目前大多数临床实验室常规检测的项目;测定,TSAb,和,TSBAb,则采用生物分析法,通常仅用于研究工作。,12,甲状腺自身抗体:TRAbTRAb相关的3个概念:12,TRAb,测定的临床应用,:,初发,Graves,病,60%90%,阳性,“甲状腺功能正常的,Graves,眼病,”可以阳性,对,预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发,有一定意义,抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为,50%,但抗体阴性的预测意义不大,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女,有助于,预测胎 儿或新生儿甲亢发生的可能性,,因为该抗体可以通过胎盘,刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素,13,TRAb测定的临床应用:初发Graves病60%90%,甲状腺球蛋白,Tg,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和储存的载体。,血清,Tg,水平升高与以下,3,个因素有关:,甲状腺肿;,甲状腺组织炎症和损伤;,TSH,、人绒毛膜促性腺激素,(hCG),或,TRAb,对甲状腺刺激。,14,甲状腺球蛋白Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌,是甲状腺激素合成和,血清,Tg,测定的临床应用,非肿瘤性疾病:,评估甲状腺炎的活动性,炎症活动期血清,Tg,水平增髙。,诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症,其特征为血清,Tg,不增高。,分化型甲状腺癌(,DTC,):,血清,Tg,主要作为,DTC,的肿瘤标志物,监测其复发具有很高的敏感性和特异性。,但前提是,TgAb,阴性,因为,TgAb,干扰,Tg,的测定结果。,15,血清Tg测定的临床应用非肿瘤性疾病:15,甲状腺毒症和甲亢,甲状腺毒症(,thyrotoxicosis,)指各种原因造成的血中,FT,4,和,/,或,FT,3,升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征;,甲状腺功能亢进症(,hyperthyroidism,,简称甲亢)是甲状腺毒症的原因之一,即指甲状腺本身功能亢进,持续性合成和分泌,TH,增多而引起的甲状腺毒症。,16,甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症(thyrotoxicosis)指,甲状腺毒症的病因,甲状腺自身分泌甲状腺激素过多,Graves,病、多结节性毒性甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢(,Iodine-induced hyperthyroidism,)、垂体,TSH,瘤等,损伤,亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎、,Silent thyroiditis,)、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎,外源性,17,甲状腺毒症的病因甲状腺自身分泌甲状腺激素过多17,血清甲状腺素结合球蛋白(,TBG,),增加,血清绒毛膜促性腺激素(,hCG,),增加,胎盘型、型脱碘酶活性增加,型脱碘酶:兼有外环脱碘及内环脱碘的功能,将甲状腺分泌的,T4,转化为循环,T3,,提供给外周组织,型脱碘酶:仅有外环脱碘的活性,在,T4,,,T3,血浆浓度不定时,仍起,调节和维持局部组织尤其是神经系统,T3,浓度,的作用(胎儿亦同),型脱碘酶:仅有内环脱碘的活性,胎盘和胎儿组织中,,活性增高调节可循环,T3,水平,使胎儿免于高浓度,T3,环境,对碘需求量增加,妊娠时肾小球滤过率增加,碘的清除率增加,母体结合型,T4,、,T3,增加,维持,FT4,水平平衡,胎儿在妊娠,12,周后需要碘合成甲状腺激素,妊娠期母体,TH,产生和代谢的变化,18,血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加妊娠期母体TH产生和代谢,妊娠最明显的改变,雌激素引起肝脏合成,TBG,增加,TBG,糖基化增加,代谢清除率减慢,血清TBG达到非妊娠时基值的1.52倍,,这种变化从妊娠6-10周开始,持续妊娠的全程,妊娠期血清,TT,4,增加,是非妊娠时的,1.5-2,倍,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,TBG,增加导致,TT4,水平升高,19,妊娠最明显的改变Mandel SJ,Thyroid.200,妊娠时血清,hCG,的浓度逐渐增加,主要影响妊娠,1-3,个月(,T1,期),hCG,与,TSH,结构相似,刺激甲状腺细胞,TSH,受体,导致甲状腺激素分泌增加,甲状腺激素增加,在妊娠,8-14,周可以抑制垂体,TSH,,血清,TSH,水平下降,hCG,与,TSH,呈现一种镜像关系。,血清,hCG,浓度每增加,10,000 IU/L,,血清,T,4,浓度增加,0.6 pmol/L,,同时血清,TSH,浓度减少,0.1mIU/L,hCG,升高导致,TSH,水平下降,20,妊娠时血清hCG 的浓度逐渐增加,主要影响妊娠1-3个月(T,妊娠期,hCG,、,TSH,水平的变化,Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979,21,妊娠期hCG、TSH水平的变化Harada A,J Cli,妊娠期血清,TSH、TT,4,和,FT,4,的正常参考范围不同,应该确定妊娠期特异性的,特别是妊娠早期的正常参考范围,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,22,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同,应该,妊娠期甲亢的危害,母体:易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭,甲状腺危象、流产、胎盘早剥,胎儿:宫内生长停滞、早产儿、死胎,先天畸形、新生儿死亡发生率增加,足月小样儿:是正常妊娠妇女的9倍,新生儿甲亢:,GD,孕妇中患病率1-2,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.,Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.,23,妊娠期甲亢的危害母体:易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭Mil,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,
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