降脂治疗热点新存培训课件

,*,降脂治疗热点新存,*,降脂治疗热点新存,降脂治疗热点新存,NCEP ATP III简介,降脂治疗热点新存,2,NCEP ATP III简介降脂治疗热点新存2,针对,LDL-C,增高（,160mg/dl）,或临界性高,LDL-C(,130-159,mg/dl,),并伴多个危险因素的人群,CHD,制订的一级预防策略,ATP,2001,依据,ATP与ATP,，注重多重危险因素患者的一级预防；针对特定人群制订了更强,降,LDL-C,的治疗,NECP ATP指南进展示意图,ATP,1988,在,ATP,的基础上对已确诊,CHD,的患者进行,LDL-C,的强化治,疗，同时制订了新的、更低的,LDL-C,目标:,LDL-C,100mg/dl,ATP,1993,降脂治疗热点新存,3,针对LDL-C增高（160mg/dl）或临界性高LDL-C,一、注重多重危险因素,糖尿病是,CHD,的等危症.,应用,Framingham,预测则推断10年,CHD,绝对危险, 检出具有多种危险因素的患者以便加强治疗,确定具有多种代谢性危险因素(代谢综合征)的患者，加强治疗性生活方式改变(,TLC,),NCEP ATP III新特征,降脂治疗热点新存,4,一、注重多重危险因素,二、脂质和脂蛋白分类,确定,LDL-C,100mg/dl为,合适水平,将低,HDL-C,的标准提升至,40mg/dl,(原值为,HDL,-,C35mg/dl,),降低了,TG,的临界值(,150mg/dl,)以便能更 多地注意其中度升高,NCEP ATP III新特征,降脂治疗热点新存,5,二、脂质和脂蛋白分类NCEP ATP III新特征降脂治疗热,三、实施的支持,建议初次化验时进行全面的脂蛋白分析(,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,)，而不是仅测,TC,和,HDL-C,，,鼓励应用植物甾醇和黏性(可溶)纤维作为饮食治疗,以加强,LDL-C,的降低,提出坚持改变生活方式和药物治疗的方案,对于,TG,200mg/dl,的患者，除了降低,LDL,外，,建议降低,TG,治疗,NCEP ATP III新特征,降脂治疗热点新存,6,三、实施的支持NCEP ATP III新特征降脂治疗热点新存,主要的、独立的危险因素:,吸烟,高血压 (血压1,40/90mmHg,或服用抗高血压药物治疗),HDL,胆固醇降低（,40mg/dl）,*,早发,CHD,家族史(男性直系亲属55岁 女性直系亲属65岁),年龄 (男性45岁；女性55岁),*,HDL,胆固醇,60mg/dl为,负性危险因素,危险因素,降脂治疗热点新存,7,主要的、独立的危险因素: 吸烟危险因素降脂治疗热点新存7,生活习惯性危险因素,肥胖 (,BMI, 30),体力不活动,动脉粥样硬化性饮食,危险因素,降脂治疗热点新存,8,生活习惯性危险因素肥胖 (BMI 30)危险因素降脂治疗,Lp （a ）,同型半胱氨酸,促血栓形成因子,促炎因子,空腹血糖异常,亚临床型动脉粥样硬化,新出现的危险因素,危险因素,降脂治疗热点新存,9,Lp （a ）新出现的危险因素危险因素降脂治疗热点新存9,发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，,10年内患“硬性“（,hard,）,CHD,20%。,(,Hard CHD,=心肌梗死+ 冠脉死亡 ),动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病),糖尿病,存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,CHD等危症,降脂治疗热点新存,10,发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，动脉粥样硬化的其,血脂异常的治疗,首要目标：LDL-C达标,降脂治疗热点新存,11,血脂异常的治疗首要目标：LDL-C达标降脂治疗热点新存,减少饱和脂肪酸(总热量的,7%,)和胆固醇(,200mg/d,)的摄入,选择能加强降,LDL-C,的食物如：植物甾醇(,2g/d,)和粘性纤维(,10-25g/d,),减轻体重,增强体力活动,治疗性生活方式改变,( TLC ),血脂异常的治疗,降脂治疗热点新存,12,减少饱和脂肪酸(总热量的7%)和胆固醇(200mg/d,药物治疗,他汀类药物,贝特类药物,胆酸螯合剂,烟 酸,药物及每日剂量,洛伐他汀20-80mg,普伐他汀20-40mg,辛伐他汀20-80mg,氟伐他汀20-80mg,阿托伐他汀10-80mg,吉非罗齐,600mg bid,非诺贝特,200mg,氯贝丁酯1000mgbid,考来烯胺,4-16g,考来替泊,5-20g,Colese-velam 2.6-3.8g,短效烟酸,1.5-3g,中效烟酸,1-2g,长效烟酸,1-2g,血脂异常的治疗,降脂治疗热点新存,13,药物治疗他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟 酸药物,药物治疗（续）,他汀类药物,贝特类药物,胆酸螯合剂,烟 酸,脂质/脂蛋白作用,LDL-C,18-55%,HDL -C,5-15%,TG,7-30%,LDL-,C,5-20%,(高,TG,患者可能会升高),HDL,-C,10-20%,TG,20-50%,LDL-,C,15-30%,HDL-C,3-5%,TG,无变化或升高,LDL -,C,5-25%,HDL -,C,15-35%,TG,20-50%,副作用,肌病,肝酶升高,消化不良,胆结石,肌病,在WHO研究中不能解释的非CHD死亡,胃肠功能紊乱,便秘,减少其他药物的吸收,面色潮红,高血糖,高尿酸症,上消化道,功能紊乱,肝毒性,血脂异常的治疗,降脂治疗热点新存,14,药物治疗（续）他汀类药物贝特类药物胆酸螯合剂烟,一级预防,危险性分层,LDL-C,目标值,开始,TLC,治疗,LDL-C,水平,开始药物治疗,LDL-C,水平,一级预防,20岁以上成年人每5年1次血脂检查,0-1种危险,因素,160mg/dl,(4.1mmol/L),160mg/dl,(4.1mmol/L),190mg/dl,(160-189：考虑用药),2种以上危险因素,（10年CHD,危险性,20%）, 130mg/dl,(3.4mmol/L),130mg/dl,(3.4mmol/L),130mg/dl,10年危险性10-20%,160mg/dl,10年危险性10%,血脂异常的治疗,降脂治疗热点新存,15,一级预防危险性分层LDL-C目标值开始TLC治疗LDL-C水,二级预防,130mg/dl,（100-129：考虑用药）,100mg/dl,(2.6mmol/L), 20%）,二级预防,因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查,危险性分层,LDL-C目标值,开始TLC治疗LDL-C水平,开始药物治疗LDL-C水平,血脂异常的治疗,降脂治疗热点新存,16,二级预防130mg/dl100mg/dl 100mg/,措施：,他汀类(高剂量)联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂),联合用药 (他汀类+胆酸螯合剂+烟酸）,LDL,胆固醇极度升高：,(190mg/dl),特殊血脂异常,降脂治疗热点新存,17,措施：LDL胆固醇极度升高： 特殊血脂异常降脂治疗热点新,临界和中度升高的TG,(150 - 499mg/dl),治疗的首要目标: LDL-C,非HDL-C：治疗的次级目标,在治疗非HDL-C前LDL-C须达标,对升高的非HDL-C的治疗步骤：,加强治疗性生活方式改变(TLC),强化降LDL-C药物治疗,烟酸和贝特类药物治疗降低VLDL-C,非,HDL-C,=,TC - HDL-C = LDL-C + VLDL-C,非,HDL-C,目标值,= LDL-C,目标值+,30mg/dl,特殊血脂异常,降脂治疗热点新存,18,临界和中度升高的TG (150 - 499mg/dl)治疗,预防急性胰腺炎的发生,措施： 首要目标 ：降低,TG,高甘油三酯血症：,TG,极度升高(,500,mg/dl,),特殊血脂异常,降脂治疗热点新存,19,高甘油三酯血症：特殊血脂异常降脂治疗热点新存19,低,HDL-C,(,40mg/dL,),措施：,首要目标：,LDL-C,达标,LDL-C,达标后，强调减轻体重，增加体力活动,(存在代谢综合征),伴高甘油三酯血症(200-,499mg/dl),时,次要目标：非,HDL-C,达标,TG,200mg/dl,(单纯,HDL-C,低下)，考虑升高,HDL-C,的药物(如烟酸和贝特类),特殊血脂异常,降脂治疗热点新存,20,低HDL-C ( 40mg/dL )特殊血脂异常降脂治疗,脂质类型：致动脉粥样硬化型血脂异常,(,TG升高, HDL低下, 小而密的LDL颗粒增加),首要目标：,LDL-C130mg/dl时，应进行降脂治疗,也有权威机构推荐发生ACS时，只要LDL-C100mg/dl，就应进行降脂治疗,急性冠脉综合征的降脂治疗,降脂治疗热点新存,26,NCEP ATP III 强调发生急性冠脉事件住院后24小时,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,27,降脂治疗热点新存27,4S ：PTCA/CABG 34%,CARE： PTCA 24%,LIPID：PTCA 19%；CABG 22%,WOSCAPS：PTCA/CABG 32%,AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG 60%,长期他汀类治疗能减少冠心病患者所需接受的PTCA/CABG,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,28,4S ：PTCA/CABG 34%长期他汀类治疗能减,立普妥与血管成型术治疗的比较,Atorvastatin Versus Revascularization Treatments,他汀降脂药与PTCA比较,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,29,立普妥与血管成型术治疗的比较 Atorvast,被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿托伐他汀,80 mg/,天,被随机分到血管成形术加常规治疗的一组进行血管成形术加常规治疗：,常规治疗可能含有、也可能不含有降脂治疗（如：饮食控制、生活方式改变或药物治疗）,血管成形术可以有、也可没有支架,常规治疗由研究者或病人以前的医生确定,研究设计说明,Pitt B,et al,.,N Engl J Med,1999;,341,:70,76.,McCormick LS,et al,.,Am J Cardiol,1997;,80,:1130,1133.,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,30,被随机分到阿托伐他汀治疗组的病人停用其它降脂药物，直接服用阿,CVA=cerebrovascular accident.,Pitt B,et al,.,N Engl J Med,1999;,341,:70,76.,血,管,成,形,术,(,原定的血管成形术加常规治疗之外的）,因心绞痛恶化的客观证据而入院,主要疗效评价指标,每组病人缺血事件的发生次数,缺血事件被定义为发生下列情况之一,：,心,源,性,死,亡,心脏复苏,非致命性心肌梗塞,脑血管意外,冠状动脉旁路手术,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,31,CVA=cerebrovascular accident.,13,21,-,36%,差,异,*,(,P=0.048),n,=22 / 164,n,=37 / 177,AVERT试验:,缺血事件,立普妥,血,管,成,形,术,加,常,规,治,疗,发生缺血事件例数,*,立普妥组与血管成形术加常规治疗组相比,P,=0.048 （,调整后的显著性定义为,P=0.045）.,Pitt B,et al,.,N Engl. J Med.,1999;341:70,76.,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,32,1321- 36% 差异*(P=0.048)n=22 / 1,P=0.027,缺血出现时间（月）,Pitt B,et al,.,N Engl J Med,1999;341:70,76.,立普妥,(,n,=164),PTCA,常规治疗 (,n=177）,AVERT:,出现缺血事件的时间,6,12,18,累计发生率,5,10,15,20,25,30,0,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,33,P=0.027缺血出现时间（月）Pitt B et al.,Pitt B,et al,.,N Engl J Med,1999;341:70,76.,安全性评估,AST,或,ALT,升高 (连续升高大于正常上限3倍,):,阿托伐他汀治疗组,4例 (2.4%),血管成形术加常规治疗组未发现,CPK,升高 (大于正常上限10倍,):,两组均未出现,两组之间不良事件发生率没有临床显著性差异,他汀降脂与血管重建术比较,降脂治疗热点新存,34,Pitt B et al. N Engl J Med 199,降脂治疗热点新存培训课件,冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）,研究组特征,样本量: 1,351 (男/女),CABG 后1 - 11 年,随机，双盲，分两组：,积极降脂治疗组：洛伐他汀 40-80 mg/天 + 消胆胺 8 g/天 (若需要) ，LDL-C 目标值:,85 mg/dL,中等程度降脂治疗组：洛伐他汀 2.5-5 mg/天 + 消胆胺 8 g/天 (若需要)， LDL-C 目标值: 130-140 mg/dL,冠脉血管造影术测量,Post-CABG Trial Investigators.,N Engl J Med,. 1997;336:153-162.,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,36,冠脉搭桥术后研究（Post-CABG）研究组特征Post-C,80,90,100,110,120,130,140,150,160,0,12,24,36,48,随访 (月),积极治疗 (93-96)*,中等程度治疗 (134-136)*,Post-CABG 试验:积极治疗组对比中等程度控制组,6,Post-CABG Trial Investigators.,N Engl J Med.,1997;336:153-162.,LDL-C,(mg/dL),* LDL-C平均水平,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,37,809010011012013014015016001224,Post-CABG 血管造影术结果,MRE= 平均患者移植率.,P,值,MRE,差别,中度,积极,%,病程进展,39,28,28,0.001,新的闭塞,16,10,40,0.001,新的斑块,21,10,52,0.001,平均管径改变,in mm,最小直径,-0.38,-0.20,48,0.001,平均直径,-0.34,-0.16,52,0.001,Post-CABG Trial Investigators.,N Engl J Med,. 1997;336:153-162.,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,38,Post-CABG 血管造影术结果MRE= 平均患者移植率.,Post-CABG延长至7年的结果,积极降脂治疗组的血管重建术减少30%（P=0.0006）；,联合终点减少24%（P=0.001）；,心血管死亡或非致性心肌梗死发生的危险性降低26%（P=0.03）。,Circulation, 2000;102:157-165,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,39,Post-CABG延长至7年的结果积极降脂治疗组的血管重建术,Post CABG,对左主干粥样硬化进展的作用,强化治疗组 中度降脂组 P值,(n=203) (n=199),最小管腔直径的变化mm,有堵塞 -0.084 -0.224 0.0003,无堵塞 -0.081 -0.167 0.01,最大狭窄的平均变化% 3.3 6.9 0.001,实质性斑块进展% 13.824.1 0.008,堵塞% 0.5 5.0 0.005,新的病灶% 3.58.1 0.16,Circulation. 2001;104:2660-2665,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,40,Post CABG 对左主干粥样硬化进展的作用强化治,术前服他汀类对PCI术后的影响,从1993-1999年前瞻性观察他汀类降脂药物对PCI后的早期和长期预后的影响。,对所有进行了PCI的患者评价术后30天和6个月的临床事件资料。共计5052例患者，其中1337例（26.5%）在PCI前已服用他汀类药物，3715例患者未服用他汀类药物。,Chan AW, et al. Circulation,2002;105:691-696.,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,41,术前服他汀类对PCI术后的影响 从1993-1999年前瞻性,结果,术前已服用了他汀类药物者在30天内的死亡率为0.8%，而未服他汀类者为1.5%（风险比为0.53，P=0.048）；在6个月时分别为2.4%和3.6%（风险比0.67，P=0.046）。,该研究为7年的注册资料，提示在PCI术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性。,他汀类调脂药与血管重建术联合应用,降脂治疗热点新存,42,结果术前已服用了他汀类药物者在30天内的死亡率为0.8%，而,他汀类安全性,降脂治疗热点新存,43,降脂治疗热点新存43,他汀类药物的安全性,他汀类药物不会引起癌症(Am J Med. 2001;110:716-723),其他非心血管疾病不会增加,常见的不良反应：,消化道症状(恶心、腹胀等2%),严重的少见不良反应：,转氨酶升高,肌病,他汀类安全性,降脂治疗热点新存,44,他汀类药物的安全性他汀类药物不会引起癌症(Am J Med,西立伐他汀撤市,主要原因：,大剂量,与贝特类合用,虽然所有他汀本身是安全的，但西立伐他汀横纹肌溶解的发生比其他他汀高出20倍,他汀类安全性,降脂治疗热点新存,45,西立伐他汀撤市主要原因：他汀类安全性降脂治疗热点新存45,美国心脏病学杂志主编Roberts教授对,他汀类药物评价：“,他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。,“,因为他汀是目前降低LDLC最有效的一类药物。,立普妥,(阿托伐他汀)是降LDL-C疗效最强的他汀药物。,他汀类药物评价,降脂治疗热点新存,46,美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：“他,小结,NCEP ATP III简介,急性冠脉综合征的降脂治疗,他汀降脂与血管重建术比较,他汀类安全性,降脂治疗热点新存,47,小结NCEP ATP III简介降脂治疗热点新存47,谢谢大家！,降脂治疗热点新存,48,谢谢大家！降脂治疗热点新存48,