固有肌层间质瘤内镜治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,固有肌层间质瘤内镜治疗,*,经口内镜治疗胃固有肌层肿瘤的可行性研究,固有肌层间质瘤内镜治疗,经口内镜治疗胃固有肌层肿瘤的可行性研究,胃固有肌层肿瘤包括：间质瘤,（,80.7%,）,、平滑肌瘤,（,16.7%,）、神经鞘瘤（,3.2%,）,胃间质瘤的,发病率,：,1,2/10万,，占全部胃肿瘤的,2%,胃间质瘤的好发部位：胃底、胃体前壁、胃窦前壁,胃间质瘤的分型：腔内型、腔外型、腔内外型,胃间质瘤的恶变率：,2.1%,胃固有肌层肿瘤概述,固有肌层间质瘤内镜治疗,胃固有肌层肿瘤包括：间质瘤（80.7%）、平滑肌瘤胃固有肌层,胃固有肌层肿瘤的治疗方法,1.,外科传统开腹手术,2.,内镜治疗,（,1,）腹腔镜治疗,（,2,）消化内镜微创治疗,固有肌层间质瘤内镜治疗,胃固有肌层肿瘤的治疗方法固有肌层间质瘤内镜治疗,消化内镜微创治疗方法,1.,内镜下皮圈套扎术,2.,内镜粘膜下挖除术（,ESE,）,3.,内镜全层切除术,(EFR),固有肌层间质瘤内镜治疗,消化内镜微创治疗方法固有肌层间质瘤内镜治疗,资料和方法,临床资料,2008,年,3,月,-2014,年,3,月，经胃镜、,EUS,、增强,CT,检查证实源于胃固有肌层的肿瘤患者,69,例，年龄,26,68,岁，平均,45,岁。病变位于胃底,40,例、胃体,29,例。瘤体长径,0.8,5.0cm,，平均,1.8cm,固有肌层间质瘤内镜治疗,资料和方法 临床资料 固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械,1.Olympus GIT-H260,胃镜,2.D-201-11802,透明帽,3.KD-10Q-1,针形切开刀,固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械,4.KD-610L IT,刀,5.KD-620LR Hook,刀,固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械,6.OLYMPUS HX-610-135,止血夹,Boston Resolution,TM,止血夹,固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械,7.ERBE,高频电,固有肌层间质瘤内镜治疗,主要器械固有肌层间质瘤内镜治疗,1.,内镜下皮圈套扎术（,38,例，长径,1.2cm,）,手术步骤：,（,1,）术前经,EUS,和深挖活检，证实为良性间质瘤,（,2,）常规胃镜顶端安装套扎器,（,3,）对准病变充分吸引，释放皮圈套扎瘤体,内镜治疗方法,固有肌层间质瘤内镜治疗,1.内镜下皮圈套扎术（38例，长径1.2cm）内镜治疗方法,皮圈套扎病例,胃体间质瘤,EUS,示起源于固有肌层,(,长径,0.9cm,）,固有肌层间质瘤内镜治疗,皮圈套扎病例胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层(长径0.9cm,皮圈套扎后,1,周后皮圈脱落，形成溃疡,固有肌层间质瘤内镜治疗,皮圈套扎后 1周后皮圈脱落，形成溃疡固有肌层间质瘤,2.,内镜粘膜下挖除术（,ESE,）（,18,例，长径,1.5-4.0cm,）,手术步骤：,（,1,）标记：,应用氩离子于隆起病灶边缘进行标记,（,2,）注射：,于标记点外侧粘膜下多点注射生理盐水（含靛,胭脂和肾上腺素）,（,3,）切开：,用针形切开刀沿标记点切开粘膜和粘膜下层,（,4,）剥离：,显露固有肌层后沿病灶边缘进行剥离,（,5,）创面处理：,喷洒止血、氩离子凝固止血，必要时用钛,夹止血及闭合创面,固有肌层间质瘤内镜治疗,2.内镜粘膜下挖除术（ESE）（18例，长径1.5-4,ESE,病例,胃体间质瘤,EUS,示起源于固有肌层（长径,4.0cm,）,固有肌层间质瘤内镜治疗,ESE病例胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层（长径4.0cm）,粘膜下注射 切开粘膜和粘膜下层,IT,刀剥离,HOOK,刀剥离 剥离后的创面 切除的瘤体,(,约,4cm),固有肌层间质瘤内镜治疗,粘膜下注射 切开粘膜和粘膜下层 I,ESE,病例录像,固有肌层间质瘤内镜治疗,ESE病例录像固有肌层间质瘤内镜治疗,3.,内镜全层切除术（,EFR,）（,13,例，长径,1.8-5.0cm,）,手术步骤：,（,1,）标记：,标记病灶边缘,（,2,）注射：,粘膜下注射,（,3,）切开：,沿标记点切开粘膜和粘膜下层,（,4,）剥离：,应用,IT,刀或,Hook,刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌,层剥离，直至浆膜层,固有肌层间质瘤内镜治疗,3.内镜全层切除术（EFR）（13例，长径1.8-5.0cm,3.,内镜全层切除术（,EFR,）,手术步骤：,（,5,）切开浆膜：,当瘤体与浆膜紧密粘连，无法应用,IT,刀将瘤体直接挖除时，应用,Hook,刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层，造成“人工”穿孔,（,6,）完整切除肿瘤：,应用,Hook,刀或,IT,刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤,（,7,）缝合胃创面：,钛夹自两侧向中央完整夹闭创面,固有肌层间质瘤内镜治疗,3.内镜全层切除术（EFR）固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR,病例一,胃体间质瘤,EUS,示起源于固有肌层（长径,2.5cm,）,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR病例一胃体间质瘤EUS示起源于固有肌层（长径2.5,氩离子标记切除范围 粘膜下注射,针形切开刀切开粘膜和粘膜下层 粘膜和粘膜下层切除后,固有肌层间质瘤内镜治疗,氩离子标记切除范围 粘膜下注射,HOOK,刀剥离,IT,刀剥离,HOOK,刀切开浆膜,“人工”穿孔 钛夹缝合穿孔 术后,10,天，钛夹存留,固有肌层间质瘤内镜治疗,HOOK刀剥离 IT刀剥离,EFR,病例一录像,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR病例一录像固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR,病例二,胃体间质瘤,EUS,示起源于固有肌层,增强,CT,示病变均匀强化（长径,5.0cm,）,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR病例二 胃体间质瘤EU,粘膜下注射,IT,刀剥离,Hook,刀切开浆膜,完整切除肿瘤,“,人工,”,胃穿孔 钛夹缝合穿孔,固有肌层间质瘤内镜治疗,粘膜下注射 IT刀剥离,内镜直视下置入胃肠减压管 切除的去粘膜标本（,5cm,）,术后,9,天，钛夹存留 术后,70,天，钛夹尚未完全脱落,固有肌层间质瘤内镜治疗,内镜直视下置入胃肠减压管 切除的去粘膜标本（5cm）,EFR,病例二录像,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR病例二录像固有肌层间质瘤内镜治疗,标本处理,1.,切除的标本用中性福尔马林液固定后送病理检查,2.,常规做,CD34,、,CD117,、,Dog-1,、,S-100,、,SMA,免疫组织化学染色,固有肌层间质瘤内镜治疗,标本处理 1.切除的标本用中性福尔马林液固定后送病理检查固有,术后处理,1.,对无穿孔的患者采用禁饮食、预防感染、质子泵抑制剂抑酸的内科治疗方法即可,2.,对造成“人工”胃穿孔的患者，如气腹严重，可于术中、术后行右下腹穿刺排气,3.,术后,3,天行上消化道造影了解有无造影剂外漏，同时行腹部超声观察有无腹腔及盆腔积液,固有肌层间质瘤内镜治疗,术后处理1.对无穿孔的患者采用禁饮食、预防感染、质子泵抑制剂,结 果,内镜治疗效果及并发症,1.,内镜下皮圈套扎术,经内镜下皮圈套扎术治疗的,38,例长径小于,1.2cm,的胃固有肌层肿瘤，经套扎后均一次性将瘤体完整套扎，未发生穿孔，创面在术后,4-6,周（平均,4.9,周）愈合良好，随访,3,个月,-3,年，无复发病例,.,固有肌层间质瘤内镜治疗,结 果内镜治疗效果及并发症固有肌层间质瘤内镜治疗,2.,内镜粘膜下挖除术（,ESE,）,经,ESE,治疗的,18,例胃固有肌层肿瘤，均完整剥离，瘤体长径,1.5-4.0cm,（平均,1.9cm,），未发生并发症，随访,3,个月,-2,年，无复发病例,固有肌层间质瘤内镜治疗,2.内镜粘膜下挖除术（ESE）固有肌层间质瘤内镜治疗,3.,内镜全层切除术（,EFR),经,EFR,治疗的,13,例胃固有肌层肿瘤，均完整切除，瘤体长径,1.8-5.0cm,（平均,2.6cm,），所有穿孔均经钛夹夹闭创面，术后无一例发生胃出血、腹膜炎及严重气腹，术后,3,天行消化道造影检查未发现造影剂渗漏，随访,3,个月,-1.5,年，无复发病例,固有肌层间质瘤内镜治疗,3.内镜全层切除术（EFR)固有肌层间质瘤内镜治疗,间质瘤与平滑肌瘤、神经鞘瘤的免疫组化鉴别,标志物,瘤体,CD34,CD117,Dog-1,S-100,SMA,间质瘤,+,+,+,平滑肌瘤,+,神经鞘瘤,+,固有肌层间质瘤内镜治疗,间质瘤与平滑肌瘤、神经鞘瘤的免疫组化鉴别 标志物CD34,ESE,、,EFR,手术时间和住院时间,项目,手术时间,住院时间,ESE,45-150min(,平均,72min),3-8,天,(,平均,4,天,),EFR,60-155min(,平均,87min),4-9,天,(,平均,6,天,),固有肌层间质瘤内镜治疗,ESE、EFR手术时间和住院时间项目手术时间住院时间ESE4,胃固有肌层肿瘤内镜治疗方法的适应证,1.,内镜下皮圈套扎术,适用于瘤体长径在,1.2cm,以下的病变,2.,内镜粘膜下挖除术（,ESE),瘤体长径,5cm,，辅助检查提示边界清楚、质地均匀，无消化道外侵犯和腹腔转移征象,3.,内镜全层切除术,(EFR),讨 论,固有肌层间质瘤内镜治疗,胃固有肌层肿瘤内镜治疗方法的适应证1.内镜下皮圈套扎术讨,EFR,操作要点,1.,内镜下成功修补穿孔,(1),对于较小穿孔可使用钛夹直接夹闭，或适当吸引胃腔内气体，利用多个钛夹夹闭,(2),当穿孔过大难以直接用钛夹夹闭时，采取网膜修补方法，用钛夹同时夹闭胃壁和脂肪组织,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR操作要点1.内镜下成功修补穿孔固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR,操作要点,2.,防止术后发生感染,(1),避免胃液进入腹腔，减少术后腹腔感染,(2)EFR,治疗前改变体位，将病灶充分暴露,(3),避免切除过程中反复冲洗止血,(4),切开浆膜前吸净胃腔内液体和气体,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR操作要点2.防止术后发生感染固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR,操作要点,3.,尽可能减轻气腹,(1)EFR,发生穿孔后造成的气腹会影响胃内操作视野,(2)EFR,治疗过程中反复腹部触诊，观察腹部变化，判断是否需要穿刺排气,(3)EFR,切除肿瘤后应控制送气、快速修补穿孔,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR操作要点3.尽可能减轻气腹固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR,展望,1.EFR,的开展可进一步扩大内镜切除治疗的适应证，可以在内镜下切除更深层次的胃肠道肿瘤,2.EMR,治疗后病变如仍有残留或复发，可以直接行,EFR,扩大切除肿瘤,固有肌层间质瘤内镜治疗,EFR展望固有肌层间质瘤内镜治疗,谢 谢！,固有肌层间质瘤内镜治疗,谢 谢！固有肌层间质瘤内镜治疗,