认识鉴别TEG诊断报告课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,TEG,血栓弹力图试验临床使用介绍,TEG血栓弹力图试验临床使用介绍,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG),发明,(48),肝移植采用,TEG,技术,(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用,TEG,技术,(95 96),TEG 5000,系统获得专利,(00),诊断树获得专利,(03),1995,全院化,PlateletMapping,专利,(04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG,在,40,个国家使用,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具Thrombelas,凝血检测能看到什么,?,TEG Analysis,aPTT,ACT,PT,Platelet Tests,D-Dimer,凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTPTPl,TEG 5000,弹力图仪如何工作？,测试杯震动,杯盖和悬垂丝附着在一起,e,血块使杯子和盖耦合在一起,杯盖的运动就是反应血块的强度,系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,TEG 5000 弹力图仪如何工作？测试杯震动,TEG,和其他检测的关系,TEG Analysis,PFA100,Plateletworks,OPA,VerifyNow,D-Dimer,PT,aPTT,ACT,TEG和其他检测的关系TEG AnalysisPFA100D,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG,反应凝血的那些部分？,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),以高岭土样本为例,血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG 反应凝,R,凝血时间,IIa,生成的纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R (min),R (min),K (min),a,(deg),K (min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,X-,联结,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,CI,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝,血栓弹力图,-,独特的诊断功能,正常图形,血栓弹力图-独特的诊断功能正常图形,TEG,诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常,TEG,图形,U.S.,专利号,6,787,363,TEG 诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG图,目前,TEG,实验种类和主要用途,种类,主要作用,血小板图检测,1.,测定各类抗血小板药物的疗效,2.,评估再缺血事件的几率,3.,评估纤维蛋白原活性,普通检测,1.,评估凝血全貌，判断凝血状态,2.,指导各种成分输血和相关药物使用,3.,区分原发和继发纤溶亢进,4.,判断维生素,K,拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效如华法令、比伐卢定等,5.,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,肝素酶对比实验,1.,评估肝素、低分子肝素的疗效,2.,评估中和肝素后的效果,3.,指导各种血制品使用,目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定,TEG5000,实际图例分析,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏,TEG5000,实际图例分析,低纤维蛋白原水平,TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平,TEG5000,实际图例分析,低血小板或功能不良,TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良,高血小板活性高凝,高血小板活性高凝,高凝血因子活性高凝,高凝血因子活性高凝,高凝血因子和高血小板活性高凝,高凝血因子和高血小板活性高凝,普通检测,TEG,血栓弹力图实验,1.,评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化,:,低凝,/,高凝,/,纤溶亢进,2.,指导各种成分输血和相关药物使用,3.,区分原发和继发纤溶亢进,4.,判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、,tPA,、止血环酸等的疗效,5.,评估血栓几率，预防手术后的血栓发生,6.,术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,普通检测 TEG血栓弹力图实,指导用血，节约血制品,Savings,Often more than,20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少,58%,指导用血，节约血制品Savings Often more,TEG,监测华法林效果,选择,TEG,普通检测,R,值,有效范围,10-14min,TEG监测华法林效果,香豆素治疗,范围,: 10-14 min,香豆素治疗范围: 10-14 min,基线,rFVIIa,治疗后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,TEG,监测,rFVIIa,治疗,基线rFVIIa 治疗后Hendriks HGD et al,TEG,监测,rFVIIa,治疗和,FXIII,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,TEG,监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,TEG,监测,tPA,使用,TEG监测tPA使用,哪个需要用,6-,氨基己酸,A or B?,A,B,哪个需要用6-氨基己酸 A or B?AB,原发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,用,6-,氨基己酸,治疗后,Pre-amicar,用6-氨基己酸治疗后Pre-amicar,TEG,图形正常 为什么病人还在出血？,外科原因,? (90%,可能,),血管内皮相关的问题,?,血小板抑制药的使用,?,TEG 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因? (90%,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,非心外手术病人,(n=240),McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576,Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,用TEG MA进行血栓事件分层非心外手术病人 (n=240,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,高,MA,是评估缺血事件最敏感的参数,PCI (n=192),Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820,，,Sinai Center for Thrombosis Research,Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,用TEG MA进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏,肝素酶检测,TEG,血栓弹力图实验（肝素对比）,判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果,判断肝素中和后残留的效果,判断肝素抵抗,肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对,TEG,肝素酶检测,TEG肝素酶检测,临床常用普通肝素监测方法,APTT:,（,内源性凝血旁路）,参考值为,30,45,秒。,有效范围,:,比参照长,1-1.5,倍,敏感范围为,0.1-1.0U/ml,缺点：,受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。,对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）,临床常用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）,临床常用普通肝素监测方法,ACT:,激活凝血时间,(,内源性凝血系统,),特点：,使用全血，方法比,APTT,简化,有床旁仪器，方便、快速,缺点：,在,1-5U/ml,范围内与肝素浓度有较好的相关性,ACT,在低抗凝水平与,APTT,或肝素浓度相关性较差,临床常用普通肝素监测方法ACT: 激活凝血时间(内源性凝血,临床常用低分子量肝素,(,LMWH,),监测方法,抗,-Xa,活性,特点,:,快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测,LMWH,的首选指标,缺点,:,暂无,POCT,-,临床常用低分子量肝素 (LMWH)监测方法抗-Xa活性-,用,TEG,分析仪监测和抗,Xa,对比,Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091.,37,用TEG分析仪监测和抗Xa对比Klein SM et al,使用,TEG,肝素对比实验检测肝素,TEG,R,参数,参考值：是原来,R,值的,1-2,倍,过量：,R20min,优点：,同时了解是否有肝素抵抗,能全面了解是否有出血,有,POCT,功能,TEG,肝素酶测试检测范围广，,能检测出极低浓度,(0.005 U/ml),的,UFH,LMWH,DPD,使用TEG肝素对比实验检测肝素TEG R参数,TEG,检测肝素的存在,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),R,值,KH,=,K,提示没有肝素存在（或未起效）,TEG检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (K,TEG,检测肝素的存在,R,值,KH,K,提示有肝素存在（或起效）,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),TEG检测肝素的存在R 值 KH K 绿色 = kao,TEG,检测肝素的存在,R,值,KH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,绿色,= kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin (K),TEG检测肝素的存在R 值 KH K 绿色 = kao,TEG,检测肝素的存在,R,值,KH,K,，提示有肝素存在,且肝素过量：,1.,普通杯凝血时间长（,49.7,分钟）,2.,肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长,黑色,= kaolin,和肝素酶,(KH),绿色,=,只有,kaolin (K),TEG检测肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在,肝素检测的敏感性,除了抗,FXa,活性测试以外,.,TEG,普通测试,的敏感性,比其他传统凝血测试对低浓度,UFH, LMWH, DPD,高,.,TEG,肝素酶测试能检测出极低浓度,(0.005 U/ml),的,UFH,LMWH,DPD.,对于低浓度,(0.005-0.05 U/ml),的,UFH ,TEG,肝素酶测试的敏感性比抗,FXa,活性测试高,.,TEG,检测与传统凝血检测,(PT,aPTT,TT,抗,FXa,活性测试,),对,UFH, LMWH, DPD,监测结果的比较,Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104.,Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK.,肝素检测的敏感性TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,肝素检测的敏感性,“,对于残留肝素的抗凝效果，,ACT,比,aPTT, TEG,和全血肝素测试的敏感性更低,”,Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.,ACT,检测肝素,:,凝血测试与肝素测试敏感性的比较,Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8.,Murray DJ,Brosnahan WJ,Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.,肝素检测的敏感性Heparin detection by t,肝素检测的敏感性,“,TEG,能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，,TEG,的,R,值明显增加，其敏感性与特异性明显优于,ACT”,血栓弹性描记仪的临床应用初探,刘克玄 黄文起 等,.,中山医科大学附属第一医院麻醉科,现代医学仪器与应用,2000,年,12,卷,3,期,肝素检测的敏感性血栓弹性描记仪的临床应用初探,肝素检测的敏感性,“,虽然术后,ACT,恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭,ACT,判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的,TEG,可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗,”,用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变,王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科,中华胸心血管外科杂志,2003,年,10,月第,19,卷第,5,期,肝素检测的敏感性用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变,血小板图检测,(Platelet Mapping,),TEG,血栓弹力图实验血小板图测试,分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效,Aspirin,阿司匹林，,Clopidogrel (Plavix),波立维，,Dipyridamol (Persantine),潘生丁，,GPIIb/IIIa,抑制剂,(ReoPro, Aggrastat, Integrilin),等,血栓事件分层,使用过抗血小板药物的出血原因,是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性,血小板图检测(Platelet Mapping )TEG,血小板图检测,(Platelet Mapping,),优点,微量全血，不需处理血样,检测时间短，,30,分钟出结果,联合用药可同时分类检测,结果不受肝素类药物影响,重复性好,血小板图检测(Platelet Mapping )优点微,Importance of the Platelet in Hemostasis,血小板在凝血中的重要性, 80%,血块强度取决于血小板,激活的血小板,纤维蛋白,(,原）,Importance of the Platelet in,PlateletMapping,与,MA,参数,血块强度以,MA,测定并表示,MA,PlateletMapping 与MA 参数血块强度以 M,PlateletMapping,检测示意图,A ,激活剂,F,ADP ADP,激活剂,AA AA,激活剂,CK,A,ADP,AA,MA,THROMBIN,MA,FIBRIN,MA,ADP,MA,AA,CaCl,2,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,PlateletMapping 检测示意图A ,PlateletMapping,血小板图检测,图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MA,KH,MA,ADP,MA,A,PlateletMapping血小板图检测图形KHADP,PlateletMapping,血小板图检测,结果,% Inhibition: 21.5,PlateletMapping血小板图检测结果% Inh,血小板图检测,测定抑制的程度,选自,TEG,软件中的血小板图接轨示意图,% Aggregation,= 100% - % Inhibition,血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意,血小板图检测,计算公式,% Inhibition = 100 -,% Aggregation = 100% - % Inhibition,MA,pi, MA,f,MA,t,- MA,f,X 100%,MA,pi, MA,ADP,or MA,AA,(ADP or AA,激活的血小板强度）,MA,f, MA,fibrin,(,只有纤维蛋白的,MA,值,),MA,t, MA,thrombin,or MA,K,(,最大血小板强度）,血小板图检测计算公式% Inhibition = 100,血小板图药物检测分类,AA %,抑制率,:,Aspirin,阿斯匹林,ADP%,抑制率：,Clopidogrel (Plavix),波立维,Dipyridamol (Persantine),潘生丁,GPIIb/IIIa,抑制剂,(ReoPro, Aggrastat, Integrilin),血小板图药物检测分类AA %抑制率:,Plavix,病人,有无出血风险,?,有无血栓风险,?,(MA = 49.9/G =5.0),病人支架后,Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA = 4,阿司匹林,325 mg,病人,病人抱怨有出血,阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血,病人潘生丁治疗,ADP,病人潘生丁治疗ADP,使用替罗非班病人,ADP,使用替罗非班病人ADP,TEG,普通检测和肝素酶测试报告,TEG普通检测和肝素酶测试报告,认识,TEG,检测的样本类型,名称缩写,描述,意义,选择,CKH,枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和,凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用,使用肝素或低分子肝素的病人血样,5-120,分钟内能检测,CK,枸橼酸化全血、高岭土激活,凝血酶激活的全部血小板功能,未使用肝素或低分子肝素的病人血样,5-120,分钟内能检测,认识TEG检测的样本类型名称缩写描述意义选择CKH 枸橼酸化,认识血小板图检测的样本类型,名称缩写,描述,意义,选择,A,激活剂,F,激活的血样,只激活血样中的纤维蛋白,任何检测需要,AA,花生四烯酸,+,激活剂,F,激活的血样,未被药物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能,测定阿司匹林药物效果,ADP,ADP+,激活剂,F,激活的血样,未被药物抑制的能被,ADP,激活的血小板功能,测定氯吡格雷、培达、潘生丁、,GPIIb/IIIa,药物效果,认识血小板图检测的样本类型名称缩写描述意义选择A激活剂F激活,PlateletMapping,结果使用药物后,程度,抑制率（,AA%,或,ADP%),不敏感,50%,较好抑制,75%,PlateletMapping结果使用药物后程度抑制率（,报告读图,报告读图,认识鉴别TEG诊断报告课件,认识鉴别TEG诊断报告课件,用,TEG,MA,进行血栓事件分层,高,MA,是评估缺血事件最敏感的参数,PCI (n=192),Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820,，,Sinai Center for Thrombosis Research,Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,用TEG MA进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏,血小板图看图顺序,1,2,3,4,1.,药物对血小板的抑制程度,2.R,值,3.MA,值,4.A,样本的,MA,血小板图看图顺序12341.药物对血小板的抑制程度,国外应用,-,介入前的草案,Sinai Center,Maryland, USA,介入前服用,ASA 325,毫克,+,波立维,300-600,毫克后,国外应用- 介入前的草案 Sinai Center,维持草案,维持草案,TEG,检测血样要求普通和肝素酶检测,检测用血,1,毫升,静脉或动脉全血：安静环境，一针见血,枸橼酸,(,蓝盖）抗凝管一份,采血量：按刻度要求抽满,抗凝管：推荐,BD,公司,检测时间,全部血样,2h,以内检测,枸橼酸抗凝管要,15,分钟后检测,TEG检测血样要求普通和肝素酶检测检测用血1毫升,TEG,检测血样要求血小板图测试,检测用血：,2,毫升,静脉或动脉全血：安静环境，一针见血,枸橼酸,(,蓝盖）和,肝素化,（绿盖）抗凝管各一份,采血量：按刻度要求抽满,抗凝管：肝素浓度,14.5IU,推荐,BD,公司,检测时间,全部血样,2h,以内检测,枸橼酸抗凝管要,15,分钟后检测,TEG检测血样要求血小板图测试检测用血：2毫升,PlateletMapping,谢谢！,PlateletMapping,