重度宫腔粘连的诊治课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,重度复杂宫腔粘连的诊治,一、概述,定义：宫腔粘连（,intrauterine,adhesions,IUA）:,是指任何创伤引,起,的,子,宫,内,膜,基,底,层,脱,落,和,损,伤,导,致,宫,腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。,包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。,损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成,Fritsch,报道，,1894,Asherman,1948,表述其相关细节,Asherman,综合征,Fritsch,H.,Zentralbl,Gynaekol,1894;,18:1337,1342.,Asherman,JG,，,J,Obstet,Gynaecol,Br,Emp,1948;55:2330,一、概述,宫,腔,粘,连,二、病因,1.宫腔操作史（90%）：,人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。,文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三,次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。,2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等,3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。,4.子宫先天畸形、遗传因素等。,5.其它：子宫血管栓塞、放疗等,三、临床表现,月经异常：月经过少或闭经,不孕,腹痛：周期性下腹痛,妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、,胎,盘,粘,连,、,前,置,胎,盘,、,胎,盘,植入等,四、诊断,手术史,可,疑,宫,腔,粘,连,询问病史,重视超声表现,宫,腔,镜,为,诊,断,金,标,准,月经改变,内膜线不连续,内膜薄,内膜回声不均,子宫造影,MRI,四、宫腔粘连宫腔镜诊断,五、宫腔粘连分类,目前最为常用的宫腔粘连分类,MARCH分类,美国生育协会（AFS),欧洲妇科内镜协会,分类,镜下所见,轻度,累及宫腔,4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰,可见,中度,累及,1/43/4,宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁,重度,累及宫腔,1/43/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。,五、宫腔粘连的分类1：,MARCH分类（1978年）根据镜下所见分类,镜下所见及临,床表现,粘,连,程,度,宫腔粘连范围,得,分,2/3,4,分,粘连类型,得,分,薄膜样,1,分,薄膜与致密之,间,2,分,致密粘连,4,分,月经情况,得,分,正常,0,分,月经微量,2,分,闭经,4,分,五、宫腔粘连的分类2：,1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量,级（轻度）评分：,14,分；,级（中度）评分：,58,分；,级（重度）评分：,912,分,分,级,宫腔粘连情况,度,子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常,度,子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见,度,纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。,度,纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。,a,度,粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。,b,度,粘连带疤痕化致宫腔完全消失。,五、宫腔粘连的分类3：,欧州妇科内镜协会分类：根据镜,下所见分类,六、治疗,宫,腔,粘,连,治,疗,最有效直接手段,宫腔粘连分离术,六、治疗目的,恢复有效的宫腔结构,促进子宫内膜生长,恢复生育功能,六、治疗手术原则,全面充分暴露宫腔,把握分离范围和深度,注意保留残存子宫内膜,钝性分离,手术方式,锐性分离,新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连,宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连,术中监测：,B,超或腹腔镜,六、宫腔粘连术后处理原则,预防再次粘连,促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。,预防术后再粘连的方法,物理屏障,药物治疗,宫内支架(IUD),球囊扩张法,Foley导尿管,防粘连剂,雌激素,羊膜植入,再次宫腔镜探查及钝性分离术,增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？,复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析,自2011年至2014年6月，本科共收治宫腔粘连患者,300余例，在治疗过,程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下：,1,病史：产后（顺产，剖,宫产,）,月,经,无,来,潮,或,痕,迹,量,月,经,，,均,有,胎,盘,粘连或产后出血清宫史,2,治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见“宫腔呈桶,状粘连”，术后放置节育器，激素补充治疗,月经状况无改善。,病例1：重度复杂宫腔粘连,患者XXX,女,33岁，已婚,，以继发不孕2+年”于2014-01-26入院。,2010年3月外院行无痛人流术.2011年1月于广州某医院行宫腔镜检查术,提示宫腔粘连，2011年6月于中山某院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵,管阻塞。TVF-ET3次失败。,此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断,“宫,腔,粘,连,”,（,具,体,不,详,）,，,现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。,妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫,前,位,，,正,常,大小，无压痛，双附件区未及明显异常。,B超：子宫、双附件区未见异常声像。,入院诊断：1.继发性不孕；,2.宫腔粘连？,3.双侧输卵管阻塞？,治疗：2014年1月27日行宫腹腔镜手术,宫腔镜下所见：,探针进入距离宫颈外口,约4cm处遇阻力,B超指引,宫,腔,镜,进,入,该,处,，见：周围组织瘢痕结,缔组织增生,11点处有一直径约8mm隧,道开口，B超提示该隧道,通向右侧宫底部至浆膜,层，为,异常隧道,。,3,点,处,见,一,直,径,约,5mm,开,口，周围隐约见红色内,膜组织,宫腔镜下手术：,B,超引导下宫腔镜从,3,点处开口,进入宫腔，见宫腔形态正常，,宫内膜正常，双侧输卵管开口,清晰可见。,宫腔,镜,退,至,距,离,宫,颈,外,口,约,4cm,处，见宫颈内口,3,点与,11,点,之,间,形成致密条索状粘连带，形成,宫颈内口纵膈，几乎将宫颈管,内口封闭。,宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵,膈后，暴露宫颈管内口。,术后宫颈管形态恢复正常，并,予宫腔内留置球囊术后,3,天,拔,除,。,手术录像,病例2：重度复杂宫腔粘连,患者XX,女,32岁，已婚,，以“清宫术后闭经1+年”于2014-03-18入院。,宫腔镜下所见：,宫颈内口处可见2个开口，B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；,B超,指,示,下沿,宫,颈,左侧,钝,性,分离,进,入,宫腔,，,见,双输,卵,管,开口,可,见，,宫腔,右,侧,壁,为,粘,连,疤,痕,组,织,，,与,窦,道相连；,宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织,。,宫腔镜所见：,手术录像,手术录像,病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成,病史介绍：,患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。,患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少,在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月,经无改善。,2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2,点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血,黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向,，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多,条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态,恢,复,正,常,，,双,侧,宫,角,清,晰,可,见,，,左,侧,输,卵,管,开,口,清,晰,可,见，,右,侧,输,卵,管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚,。,术后予补佳乐4mg日两次口服X3个月，3个月复查。,术后3个月复查：,复杂性宫腔粘连治疗体会,1,重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案。,2,术中超声引导。B超-医生手上的眼睛：B超医生的正确引导乃成功,关键,手术步骤：术中找“洞”：第一次手术能否,准确,探入,正常,宫腔,对整,个,疾病的治疗至关重要。10余例宫腔粘连误诊病例皆为分离粘连过程中,背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置，,因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。,入院后手术治疗情况,：,B超监测下宫腔镜手术：在超声,引,导,下,进,入,宫,颈,内,口,，,此,时,可,见,一,个,甚,至数个小孔，可能皆为假腔通道口。通道口周围为纤维组织，在超声,指导下沿宫腔线指示方向钝性分离纤维组织，分离过程中常见含铁血,黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔。,钝性分离,进入宫腔后继续分离,宫,腔,内,粘,连,组,织,，,注,意,贯,通,隧,道,与,正,确,宫腔“隔断”部分，防止再次宫腔操作时误入“假腔”,术后放置带尾丝节育环或球囊,术后激素补充3个月,3个月后返院宫腔镜检查+取环,六、治疗术后处理,个体化治疗,六、治疗,轻度宫腔粘连,宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗。,中重度宫腔粘连,宫腔镜手术，术后需辅助治疗,六、宫腔粘连治疗策略,手术治疗,结构,异常,内膜总量,未减,手术,+,药物,结构,异常,内膜总量,未减,中重度宫腔粘连,术后需辅助治疗,减少,药物治疗,结构,正常,内膜总量,减少,轻度宫腔粘连,术后无需辅助治疗,术后雌激素治疗原则的思考,应酌情使用外源性雌激素,内膜破坏过多需药物干预,应结合患者年龄、卵巢自身状况、,子,宫,内,膜,总,量,及,内,膜,病,理,状,况,、,患,者依从性（随诊）、既往用药情况等诸多因素个体化施治,最低有效剂量,雌激素临床应用（1）,促卵泡发育剂量,补佳乐,1mg,qd,抑制排卵剂量（月经第5天起用）：,补佳乐2mg,qd,(40-60%),补佳乐4mg,qd,(80-100%),刺激子宫内膜增殖：,补佳乐,1-8,mg,qd,补佳乐序贯周期法,补佳乐,:,2,3mg,tid,21,月经,第,1-,5,天,补佳乐,孕激素,孕激素,10,20mg,57,天,月经第1-5天开始服,补佳乐,服,补佳乐,最后1周加服孕激素,57天停药,停药后3-5天来月经,补佳乐最大剂量：18mg/qd,9mg/qd,补佳乐,血中雌激素浓度,150pg-200pg/ml,即排卵,期的水平,安全范围内,此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复,