邹卫龙肝大部切除术后病理生理学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,邹卫龙肝大部切除术后病理生理学,邹卫龙肝大部切除术后病理生理学邹卫龙肝大部切除术后病理生理学,邹卫龙肝大部切除术后病理生理学邹卫龙肝大部切除术后病理生理学,肝切除术对于原发或经选择的继发性肝癌是安全的首选,肝大部切除往往伴有显著、可预见的病理生理学改变,温和短暂的异常 致命的肝功能衰竭,原发肝实质病变和/或残肝容积不足是切除术后肝功能衰竭最大的风险,临床特征及其他因素导致的肝功能衰竭相似，包括：凝血机制障碍、肝性脑病、黄疸和腹水,2,肝切除术对于原发或经选择的继发性肝癌是安全的首选2,保留尾状叶扩大的左半肝切除,扩大的右半肝切除,3,保留尾状叶扩大的左半肝切除扩大的右半肝切除3,一、肝功能生化检测Changes to biochemical markers following hepatic resection,血清胆红素水平：受肝前性血红素负荷、肝细胞功能、胆汁分泌速度影响，这些因素在肝切除术后都会发生改变。,肝切除术后5天血清胆红素水平50 mol/l 合并凝血酶原时间正常时间50%，预示术后死亡率高达 97.7%(the so-called 5050 criteria)。,血清白蛋白和C反应蛋白：,血清蛋白的急性变化时白蛋白进入细胞间隙修复组织损伤，而不是肝脏合成功能降低或言过其实的全身并发症（如腹水）。,4,一、肝功能生化检测Changes to biochemic,血清ALP、GGT：,水平在肝大部切除术后第1周开始升高，并在肝脏再生阶段维持高水平。,ALP、GGT升高可能在弹道阻塞或小肝综合症等病理学状态下，因胆汁淤积而被加重、夸大。,术前或围手术期给予甲强龙可以降低胆红素和CRP峰值水平，但是转氨酶水平和并发症的发生率没有显著性差异。,5,血清ALP、GGT：5,Test,Peak or trough,Influencing factors,Marker of:,ALT/AST,峰值D1，随后指数衰减,手术时长、肝脏缺血、胆红素水平,肝细胞损伤,Bilirubin,峰值D3（不定），双相下降312mol/d,术后早期：间接/直接：1,术后后期：间接/直接：1,D1：术前胆红素水平、手术时长、输血量,D17：肝脏切除容积、肝缺血时间,D7：败血症,血色素前负荷,肝细胞功能,胆汁分泌速度,败血症,CRP,峰值D3,及肝切除容量呈反比例升高(D 15),合成功能,大部肝切除术后肝衰（D1：day 7)然后缓慢恢复,及肝切除容量成比例,出现并发症(Ds 15),合成功能,并发症(D 17),ALP/,GGT,谷值大约为初始值的7%，然后14 U/l/d上升,GGT变异度较大,胆道梗阻（胆固醇升高可以帮助诊断）,恢复及凝血酶原正常化相关,再生,-GST,再灌注后30min,缺血预处理有帮助,缺血,术后肝功能障碍(切除术后2h490 g/l),6,TestPeak or troughInfluencing,Test,Peak or trough,Influencing factors,Marker of:,Glucose,再灌注数分钟内升高，升高可以持续16h,慢性肝病和肝纤维化,激素治疗（胰岛素、皮质激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素）,门静脉阻断,糖原分解,糖原异生,Lactate,再灌注数分钟内升高，24h内回到正常表示残肝容量充足,缺血程度（及AST升高相关）,原发肝病,缺血再灌注损伤,肝脏无氧代谢,循环内（非肠内）乳酸水平45 mmol/l提示肝功能衰竭（尽管时间过程更有临床意义）,Serum creatinine,微小改变在术后立即发生,术前血清肌酐155 mmol/l预测价值较小,峰值D23,手术前血清肌酐升高,神经体液调节功能受损（糖尿病、缺血性心脏病、高血压）,围手术期低血压（低CVP）,后期败血症/多器官功能衰竭，切除后肝功能衰竭,急性肾损伤,需要透析,Phosphate/Ca2+,低磷血症几乎普遍存在（平均下降47%）,20%的患者严重下降,最低值出现D23，D7恢复,Ca2+在24h达到最低值，较PO4-早,下降幅度及残肝容量和ALP升高呈反比例,及凝血酶原水平呈反比例,磷尿路丢失增加（原因不明）,7,TestPeak or troughInfluencing,二、肝切除术后凝血机制改变Coagulation changes after hepatic resection,肝脏合成包括凝血和纤溶通路在内的大量因子，并调节他们活化子和抑制子。,肝脏通过内皮网状系统大力参及清除 活化的凝血因子崩解产物。,肝硬化患者手术前可能同时存在凝血和纤溶系统紊乱。,门静脉高压患者血小板计数降低；,长期阻塞性黄疸的患者可能合并维生素K缺陷，后者可以导致、因子相关的凝血系统和蛋白C、S相关的抗凝系统同时发生改变。,凝血模式变化的大小及肝切除规模、出血量和手术时间相关。,任何一种因子变化的程度不仅及合成功能受损有关、同时也受消耗比例和半衰期支配。,8,二、肝切除术后凝血机制改变Coagulation chan,肝大部切除术后早期PT延长受大量静脉输液稀释的影响没有实际临床意义，但是，24小时甚至更晚的改变则受肝脏切除容量的影响。,尽管，血小板并不在肝内合成，但其数量降低及出血量和大量输液紧密相关的，而及肝切除容量无关。,纤维蛋白原(Fibrinogen)是肝脏合成的一种急相蛋白，外科创伤中表达增加。,肝切除术后受肝脏切除容量的影响增加程度有所降低，手术后早期暂时性缺乏提示并发症的存在,抗凝系统和血栓形成系统之间复杂的平衡，目前监测很难精确、实时反映出血和并发症情况。,9,肝大部切除术后早期PT延长受大量静脉输液稀释的影响没有实际临,抗凝血酶(Antithrombin,AT-III)是肝脏合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，可以中和凝血酶和a。,促血栓形成标志物：凝血酶-抗凝血酶复合物，即使使用低分子肝素预防，术后D5也升高10倍以上，提示血管内血栓形成。,临床意义：1 手术后第一个48h高的凝血酶-抗凝血酶复合物水平及增加迟发型血栓并发症风险有关。,2 获得性抗凝血酶缺陷患者，恰当的血栓形成预防水平,进一步证据支持肝部分切除术术后产生促凝状态，因子和von Willebrand因子术后D1、D5表达增加。,10,抗凝血酶(Antithrombin,AT-III)是肝脏,Factor,Test,Main findings,II,VII,IX,X,INR/PT,立即升高，D13达到峰值，D5趋于正常,I,II,V,VIII,IXXII,aPPT,立即小幅升高，24h达到峰值(4050 s)、48h趋于正常,Platelets,Platelets,临床没有显著下降，D3最低、D5趋于正常,Antithrombin III,AT-3,谷值水平及肝切除容量相关,水平基线60%及高凝状态相关,Protein C,Protein C,降低水平及AT-3水平成比例,Protein S,Protein S,暂时性下降24h内趋于正常（肝外合成）,Fibrinogen,Fibrinogen,升高幅度受切除容量影响，有所缓冲,11,FactorTestMain findingsII,VII,三、代谢改变Metabolic changes,肝切除术后急性期，创伤相关的蛋白质合成增加了肝脏的能量消耗,尽管肝容积降低，肝脏再生阶段肝细胞有丝分裂增加了维持代谢的额外负担,能量需求竞争的结果，意味着能量危机的出现，随着能量状态下降或“能荷”出现，肝脏牺牲部分合成和分泌功能。,当肝脏再生后能量生产增加，肝脏功能恢复。,12,三、代谢改变Metabolic changes肝切除术后急,葡萄糖内稳态很大程度上依赖肝脏糖原异生,肝脏在调节葡萄糖前体-乳酸血浆浓度方面发挥重要作用，并通过糖原异生承担50%的乳酸代谢。,肝切除手术中血管阻断时肝脏呈现无氧代谢，肝脏可以从乳酸的消耗者转变成乳酸制造者。,肝切除的应激反应也是高血糖反应的诱因之一，转而损伤肝脏的代谢和免疫功能并影响手术后恢复。,13,葡萄糖内稳态很大程度上依赖肝脏糖原异生13,肝脏在氨基酸代谢、蛋白质合成和蛋白质降解中发挥重要作用，并解毒肠道代谢终产物-血氨。,病变或受损的肝脏肌肉内支链氨基酸分解代谢增加而肝脏内非支链氨基酸代谢降低，从而导致氨基酸代谢失衡。,胰岛素/胰高血糖素比例下降可能在这种代谢失衡中发挥作用，并可以通过补充支链氨基酸逆转。,肝大部切除术后补充支链氨基酸可以支持蛋白质合成并帮助残肝再生。,肝切除术后酪氨酸水平增加及黄疸延迟恢复显著相关。,14,肝脏在氨基酸代谢、蛋白质合成和蛋白质降解中发挥重要作用，并解,四、免疫功能变化Immune function,肝大部切除术后感染的发生率高达50%，PLF患者细菌感染高达80%、非PLF发生率20%。,脓毒败血症是最常见的PLF患者术后早期死亡的原因。,易感因素：,技术因素：,创伤、胆漏、出血、,网状内皮系统功能下降、,肠道微生物暴露增加、,外科应激反应。,15,四、免疫功能变化Immune function肝大部切除术,脓毒败血症可以导致或加重PLF，并继而抑制肝脏再生。,全身炎症反应综合症很可能及脓毒败血症和终末器官功能障碍有关。,这种综合症是手术后早期外科应激反应的标志和并发症的前兆,切除容量50%的PLF患者发生SIRS和MOSF，死亡率高达80%。,16,脓毒败血症可以导致或加重PLF，并继而抑制肝脏再生。16,网状内皮系统或枯否细胞数量和功能降低，及切除容量呈S型相关,枯否细胞在先天性免疫系统发挥重要作用并产生细胞因子TNF-、IL-6，后者诱导肝细胞增殖；所以残肝依赖枯否细胞启动再生并清除血源性肠道微生物和内毒素。,肝切除术后枯否细胞功能可能超过2周都不能恢复。,门静脉、肝动脉、肠系膜淋巴结和其他器官中的细菌转位至肝脏几率增加，可能是由于清除降低和临时性入肝血流阻断。,细菌内毒素直接影响枯否细胞、损害启动肝脏再生需要的细胞因子；也会损害肝细胞转运功能、膜功能和代谢，导致肝脏坏死。,17,网状内皮系统或枯否细胞数量和功能降低，及切除容量呈S型相关1,炎症贯穿肝脏切除肝损伤的始终,行肝部分切除的患者术后常出现一定程度的肝功能损害,尤其伴有肝硬化时,肝功能损害更为明显1,内毒素血症,肝细胞损伤,氧化应激,ROS,NF-B,大量细胞因子及,炎性介质,释放,机制1-3,1.Zhang XX er al.World Chinese Journal of Digestology.2010;18(2):189-194.,2.Yu Z,et al.Chinese Journal of Practical Surgery.2004;24(2):124-125.,3.Tang B,et al.Brazilian Journal of Medical and Biological Research.2007;40:1637-1646.,肝切除术,IL-6,Caspase,级联反应,细胞凋亡,Fas-L,Caspase-6,Caspase-7,Caspase-3,INF-,肝组织丢失,18,炎症贯穿肝脏切除肝损伤的始终行肝部分切除的患者术后常出现一定,肝脏针对损伤和炎症产生急性期反应，以应付代谢过程改变、坏死组织清除、免疫细胞动员和修复过程。,过度的炎症反应伴发随后短暂的免疫抑制可以增加感染易感性、SIRS和多器官衰竭。,入肝血流阻断相关的门静脉充血可以上调急性炎性细胞因子，门静脉压力升高及增加炎性反应，重复、间歇阻断可以解决这个问题。,血浆IL-6,IL-10,IL-8,MCP1,皮质醇、瘦素及肝切除术后感染和器官功能障碍呈正相关。,外科应激增加能量需求，但在最初48h出现肝脏能量