流行病学第19章-恶性肿瘤流行病学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,优质,流行病,课程,第19章 恶性肿瘤流行病学 (Epidemiology of Cancer),第19章 恶性肿瘤流行病学 (Epidemiolog,内容提要,概述,恶性肿瘤的流行特征,恶性肿瘤的预防策略和措施,内容提要,19.1 概述,基本概念,研究方法,19.1 概述基本概念,恶性肿瘤是医学领域:一大科学奥秘和,一大科学难题,癌症是以细胞,异常增殖,及,转移,为特点的一大类疾病，其病因和发病机制蕴藏着人类生命活动中最深刻的科学奥秘及难题。癌症的发生及发展，因其涉及的,因素复杂,，,阶段多态,、,环境和遗传交互作用,方式多样，揭示其奥秘及其规律，是医学科学研究中的重大的课题。,恶性肿瘤是医学领域:一大科学奥秘和,通过传统的医学研究（主要包括流行病学、临床及基础医学研究）揭示人类癌症发生是,环境危险因子与遗传因素交互作用,的结果，纯遗传病因只占10%。随着人类基因组计划、环境基因组计划、功能基因组计划、蛋白组学计划及糖组学计划实施、分子流行病学研究的开展，癌症病因及机制已从基因及分子水平加以揭示，然而它仍然是二十一世纪一项艰巨的、长期的研究，需要克服现存的许多方面的巨大科学难题才可解决。,通过传统的医学研究（主要包括流行病学、临床及基础医学研究,国际癌症研究中心,2000年,的数据表明,世界恶性肿瘤新发病例1005.6万，其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌分别占恶性肿瘤发病率的12.3%、10.4%、9.4%、8.7%和5.6%；,恶性肿瘤死亡病例619万，主要的死因是肺癌、胃癌和肝癌，分别占恶性肿瘤死亡率的17.8%、10.4%和8.8%；,估计到2019年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家。,国际癌症研究中心2000年的数据表明,一、恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战,1、恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁,恶性肿瘤是由 100多种不同部位肿瘤组成的一类疾病，一直是威胁人类健康最严重的疾病之一，并呈不断上升趋势。无论在发达国家或发展中国家，5岁以上人口恶性肿瘤都是前三位死因之一。,65岁前全球平均患癌风险为10%。,WHO专家预测，2020年全球人口80亿，癌症发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人，癌症将成为新世纪人类第一杀手，对人类生存构成最严重的威胁。,一、恶性肿瘤流行病学研究面临的挑战,（1）世界癌症流行趋势,2000年世界癌症发病1,006万人，死亡619万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）,（1）世界癌症流行趋势,地区,年龄标化率(ASR),0-64岁癌症患病风险(%),男,女,男,女,南非,西非,南美,北美,东亚,东南亚,西亚,东欧,北欧,西欧,澳大利亚/新西兰,发达国家,发展中国家,全球*,197.5,81.2,201.4,357.4,205.3,131.1,151.1,290.0,263.4,318.7,358.6,301.0,153.6,201.9,153.7,94.1,201.8,281.5,126.2,120.1,111.3,197.2,235.1,230.6,283.2,198.3,127.9,157.8,9.4,4.8,9.3,16.2,10.5,7.0,8.0,16.2,10.9,14.9,15.6,14.4,8.2,10.0,8.7,6.6,11.2,15.3,7.3,7.8,6.9,12.4,13.0,13.2,15.8,12.5,8.0,9.2,表1全球不同地区癌症发病率（1/10,5,）比较,北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最 低。,地区年龄标化率(ASR)0-64岁癌症患病风险(%)男女男女,（2）中国癌症流行趋势,90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症粗死亡率70年代为83.65/10,5,，90年代为108.26/10,5,，上升29.42%。调整死亡率70年代为84.58/10,5,，90年代为94.36/10,5,，上升11.56%。,其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌下降达69%（见表2）,（2）中国癌症流行趋势,表21991-2000年我国部分地区*主要癌症死亡率(1/10,5,)变化,癌症部位,城市,农村,1991,2000,变化(%),1991,2000,变化(%),全部,鼻咽,食管,胃,结直肠,肝,肺,乳腺,宫颈,膀胱,白血病,123.92,2.17,8.94,19.69,8.53,19.63,32.53,3.11,1.49,1.83,3.60,146.61,2.14,9.06,19.94,11.19,22.19,42.08,4.32,1.08,2.26,3.82,18.31,-1.38,1.34,1.27,31.18,13.04,29.38,38.91,-27.52,23.50,6.11,101.39,1.70,16.32,22.55,5.14,22.25,14.29,1.51,2.31,0.89,3.31,112.57,1.78,15.24,20.94,6.04,26.06,19.11,2.11,1.91,1.11,3.18,11.03,4.71,-6.62,-7.14,17.51,17.19,47.73,39.73,-17.32,19.82,-3.93,表21991-2000年我国部分地区*主要癌症死亡率(1,2019年我国死因顺位,损伤和中毒,损伤和中毒,5,心血管疾病,呼吸系病,4,肿瘤,心脏病,3,脑血管病,脑血管病,2,呼吸系病,肿瘤,1,农村,城市,顺位,资料来源：全国卫生统计年报资料,2019年我国死因顺位损伤和中毒损伤和中毒5心血管疾病呼吸系,我国城市前5位死因的主要变化,损伤和中毒,呼吸系统疾病,心脏病,脑血管疾病,恶性肿瘤,2019年,损伤和,中毒,消化系统疾病,消化系统疾病,心脏病,心脏病,5,呼吸系统疾病,呼吸系统疾病,呼吸系统疾病,肺结核,消化系统疾病,4,心脏病,恶性肿瘤,恶性肿瘤,脑血管,疾病,肺结核,3,恶性肿瘤,脑血管,疾病,心脏病,恶性病,急性传染病,2,脑血管,疾病,心脏病,脑血管,疾病,呼吸系统疾病,呼吸系统疾病,1,2019年,1985年,1975年,1963年,1957年,位次,资料来源：流行病学第四版及全国卫生统计年报,我国城市前5位死因的主要变化损伤和中毒呼吸系统疾病心脏病脑血,中国癌症所致经济损失,世界银行测算：1990年我国因癌症造成的失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2%，高于脑血管6.3%、心血管2.1%。全国因癌症损失的失能调整生命年为185.1万人年，经济损失高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于癌症病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费。,中国癌症所致经济损失,19.1.1基本概念,恶性肿瘤的病理学特点,1.,细胞,肿瘤细胞与正常细胞的区别在于肿瘤细胞分化功能降低或丧失。,2.,分子,分子病理学技术包括免疫组化和DNA检测技术的发展促进了肿瘤临床治疗、预防和病因学研究的发展。,3.,肿瘤的病理分期和分级,肿瘤的分期和分级，对肿瘤流行病学研究中的对象纳入和结果判断标准的设定，对肿瘤自然史的研究和对肿瘤干预、治疗措施的效果评价等都有重要意义,。,19.1.1基本概念恶性肿瘤的病理学特点,恶性肿瘤细胞的生物学特点,1. 基因表达缺陷,2. DNA复制缺陷,3. 癌变过程和影响因素,恶性肿瘤细胞的生物学特点,启动剂,促进剂,生长抑制剂,化学致癌剂 特异促进剂 生理性激素,病毒 炎症 激素替代疗法,辐射，紫外线 激素 正常生长抑制因素,复制错误 正常生长促进因素等,未知因素,原位癌 肿瘤侵入 临床肿瘤,上皮,间质,肌肉,转移可能性,图19-1 肿瘤的发生发展过程及其影响因素,(Franks LM and Teich NM, 1991),启动剂 促进剂,一、肿瘤流行病学功能定位、研究内容及类型,流行病学研究有三条准则，一是基于,人群,为基础的研究；二是充分地,对比,；三是对比的标志是,率,。,肿瘤流行病学在上述三准则遵循条件下，可利用医学和非医学各种方法、手段实施研究。,19.1.2研究方法概述,一、肿瘤流行病学功能定位、研究内容及类型1,1、功能定位,（1）提出病因假说：对病因尚不清楚的条件下通过肿瘤流行病学研究可提出研究方向、形成假说(如移民研究、出生群组研究)。,（2）验证病因假说：从循证医学证据已累积一定程度时可实施验证性研究，提供群体无偏估量(即无偏倚的循证因果证据)。,1、功能定位,2、研究内容及类型,肿瘤流行病学主要寻求关联证据和因果证据。,类型：描述性、分析性、实验性、模型及,分子流行病学。,2、研究内容及类型,19.1.2研究方法概述,1、经典流行病学研究,以,人群,为对象，以,描述,、,分析,和,实验,流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学,分布,特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤,病因,，探索和评价人群中早期,发现(,诊断）,、,预防和干预,恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的,治疗措施和效果,，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。,19.1.2研究方法概述1、经典流行病学研究,1) 描述流行病学研究,恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。,建立健全的健康,信息系统,(health information system，HIS),专项的横断面研究,，如江苏启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等,肿瘤危险因素,监测,、肿瘤,筛检,、肿瘤的,生态学研究,等,1) 描述流行病学研究 恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的,2) 分析流行病学研究,a、病例对照研究,:,是肿瘤病因学研究的常用方法之一。,如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。,值得注意的是肿瘤,危险因素的复杂性,和病例对照研究,方法学上的局限性,，在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的,偏倚,、,混杂,和不同因素间的,交互作用,。,2) 分析流行病学研究a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常,b、队列研究：,包括前瞻性和回顾性队列研究。,英国著名的流行病学家Doll和Hill在英国医生中进行的吸烟与肺癌的前瞻性队列研究已持续50余年，这项研究为证实吸烟与肺癌的病因学联系做出了重要贡献。,如上海南汇、江苏启东和海门地区对不同饮水类型与肝癌关系的回顾性队列研究发现饮宅沟水可能与原发性肝癌发生有关,队列研究的有效性也有可能受到失访、错分偏倚和混杂的影响，同时必须考虑危险因素间的交互作用。,b、队列研究：包括前瞻性和回顾性队列研究。,启东1973-1982年饮水类型与肝癌发病率（1/10万人年）,饮水类型,人年数,肝癌发病率,标化发病率比,宅沟（塘）,63797.80,147.39,2.639*,泯沟,（灌溉）,159333.75,76.57,1.359*,河水,76263.25,48.73,0.872,井水,233086.75,18.88,0.366*,启东1973-1982年饮水类型与肝癌发病率（1/10万人,3）实验流行病学研究,肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于,干预或预防,肿瘤的发生，而且能为肿瘤,病因学研究,提供有关危险因素或病因的进一步,佐证,。,近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。,3）实验流行病学研究肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或,2、生物标志和肿瘤流行病学研究,1）生物标志种类,内剂量(internal dose),生物学效应剂量(biological effective dose)：,临床前期生物学效果(preclinical biologic effect)：,易感性标志(markers of susceptibility)：,2、生物标志和肿瘤流行病学研究1）生物标志种类,2） 生物标志流行病学研究的方法学问题,鉴于肿瘤发病的长期性特点，,队列研究,比,病例对照研究,更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。,巢式病例对照研究,中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。,2） 生物标志流行病学研究的方法学问题,19.2 恶性肿瘤的流行特征,恶性肿瘤的分布,恶性肿瘤的危险因素,19.2 恶性肿瘤的流行特征恶性肿瘤的分布,19.2.1 恶性肿瘤的分布,1、时间趋势,从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率,逐年上升,，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。,2000年全球新发癌症病人1 010万，死亡620万。,现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。,在各恶性肿瘤中，,肺癌,已成为全球最主要的癌症，年发病达120万，死亡110万。目前英美等国的肺癌死亡率都已达到50/10万上下。近十年来，由于全球控烟行动的开展，欧美发达国家肺癌死亡率逐渐趋于平稳，在年轻男性人群中，肺癌发病率更呈现出下降趋势。,19.2.1 恶性肿瘤的分布 1、时间趋势,造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：,人口构成和居民健康状况的变化,行为方式的变化,环境的改变,造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的,2、地区分布特点,1,）,恶性肿瘤在世界范围内的分布,恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别,。,北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（,见表1,）,2、地区分布特点,2） 同一肿瘤在不同地区的分布,各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。,如肝癌,：,高发区在亚非地区,，部分高发点死亡率可达,100/10,万以上，而,欧美较少见,，约为,2/10,万。,在,我国的分布也有其特点,，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。,2） 同一肿瘤在不同地区的分布,恶性肿瘤部位,性别,高发病率地区,低发病率地区,高低发区之比,食管,男,伊朗东北部,尼日利亚,300,肝,男,莫桑比克,英国,100,鼻咽,男,新加坡华裔,英国,40,肺、支气管,男,英国,尼日利亚,35,胃,男,日本,乌干达,25,子宫颈,女,哥伦比亚,以色列犹太族,15,表,19,2,常见恶性肿瘤地区间发病差异,恶性肿瘤部位性别高发病率地区低发病率地区高低发区之比 食管,表19-4 世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率比值,肿瘤部位,性别,高发区,低发区,调整死亡率,比值,各部位,男,东欧,南非,2.8,各部位,女,北欧,北非,2.2,乳腺,女,北欧,中国,6.2,肠,男,澳大利亚、新西兰,中非,15.2,肠,女,澳大利亚、新西兰,中非,7.5,肺,男,东欧,西非,33.5,肺,女,北美,中非,35.4,前列腺,男,加勒比海,中国,31.7,肝,男,中国,北欧,13.3,胃,男,东亚,美拉尼西亚,8.9,宫颈,女,美拉尼西亚,西亚,8.9,食管,男,南非,西非,16.1,口咽,男,美拉尼西亚,美洲中部,9.2,表19-4 世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率比值肿瘤部位性别高,3） 恶性肿瘤城乡分布,恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。,2000年我国部分城市和农村的死亡率：,城市 农村,肺癌 42.1/10万 19.1/10万,肝癌 22.2/10万 26.1/10万,乳腺癌 4.3/10万 2.1/10万,胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。,3） 恶性肿瘤城乡分布,流行病学第19章-恶性肿瘤流行病学课件,年龄,性别,婚育状况,种族,职业,移民,3、人群分布特点,年龄 3、人群分布特点,3、人群分布特点,1） 年龄,恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。,3、人群分布特点,恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：,(1),婴儿期高峰型：,发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。,(2),持续升高型：,发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在,(3),上升后下降型：,发病率上升至一定年龄后下降如：目前肺癌的死亡率在,75,岁后有所下降。,(4),双峰型：,发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。,恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：,0,7.51,8.67,4.97,8.24,1,3.44,4.18,3.81,2.93,5,3.60,3.59,3.72,2.66,10,4.31,4.47,4.39,4.10,15,5.08,4.04,3.98,3.93,20,4.57,3.72,6.87,6.48,25,8.57,7.15,14.77,10.88,30,17.82,13.50,35.66,25.50,35,39.78,25.48,63.84,42.53,40,80.78,50.67,92.81,60.04,45,137.90,86.79,196.95,114.13,50,185.47,106.74,279.95,161.87,55,254.57,150.78,369.61,199.84,60,451.16,276.22,550.73,287.29,65,826.83,465.19,762.90,366.88,70,1299.20,697.08,1065.19,491.76,75,1678.98,877.50,1067.72,594.53,80-,1961.27,977.94,1063.94,648.66,年 龄,城 市,农 村,男,女,男,女,85,及以上,1986.48,989.45,932.11,732.90,表,19-3 2019,年我国恶性肿瘤年龄别死亡率(,1/10,万),0 7.51 8.674.978.24,2） 性别,恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。,肝癌,的性别比在高发区可达,4-6:1,，低发区为,2-3:1,。,肺癌,性别比为,1.5-3:1,，,1994,年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为,47.0/10,万和,20.5/10,万，农村地区为,25.0/10,万和,9.6/10,万。,2） 性别,3） 婚育状况,宫颈癌,：,早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。,乳腺癌,的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。,3） 婚育状况,4） 种族,不同种族间某些癌症的分布可能不同。,例如：,鼻咽癌,多见于中国的广东方言人群，原 发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。,癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。,4） 种族,5） 职业,癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。,职业性膀胱癌,多发生在染料、橡胶、电缆制造业,职业性肺癌,常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；,职业性皮肤癌,往往多见于煤焦油和石油产品行业。,5） 职业,6）移民,移民是一类特殊人群，具有相对稳定的,遗传性,和与原籍不同的,新环境,。在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的,环境因素,和,遗传因素,的作用。,例如我国在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其,鼻咽癌,的发病率远较当地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性。,6）移民,4、我国主要恶性肿瘤流行趋势,2019,年我国城市恶性肿瘤死亡率为,135.59/10,万，农村为,105.36/10,万。,城市,居民前五位恶性肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和食管癌，,农村,依次为肝癌、肺癌、胃癌、食管癌和结直肠癌。,4、我国主要恶性肿瘤流行趋势 2019年我国城市恶性肿瘤死亡,1）肺癌,时间趋势：,我国的肺癌发病率和死亡率呈明显上升趋势，这一趋势在男性中尤其明显。,地区分布：,城市和工业发达地区肺癌发病率一般高于农村，城乡差异明显。值得注意的是肺癌的城乡差别有逐步缩小的趋势。,我国肺癌死亡率水平与各省、市、自治区的地理位置有一定关联，呈由东北向南、由东向西逐步下降的趋势。,人群分布,： 肺癌发病率和死亡率随年龄而上升，,10,岁前罕见，,40,岁前后迅速上升，,70,岁左右达高峰，随后有所下降。,男性大于女性，差异随年龄增大。男性肺癌死亡率上升早，速度快，幅度大。,1）肺癌,2,）,肝癌,时间趋势：,1960,年代以来，我国的肝癌发病率和死亡率均有缓慢上升趋势。,地区分布：,沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿高于沿海其他地区。我国肝癌高发区共同的气候特点是比较温暖、潮湿、多雨。,人群分布：,肝癌多见于男性，一般男女比例约为,2:1,。但高发区肝癌性别比均高于,3:1,，低发区约为,1,1.5:1,或更低。,2）肝癌,肿瘤的发病潜伏期较长，是多因素、多效应、多阶段、多基因致病。多数人类肿瘤是由环境因素与细胞遗传物质相互作用引起的，而不是简单的由遗传易感性所致。,19.2.2 恶性肿瘤的危险因素,环境致癌因素包括生物、物理和化学因素以及社会环境因素。,肿瘤的发病潜伏期较长，是多因素、多效应、多阶段、多基因致病。,99年,国际肿瘤研究所,（IANC）公布了对833种化学物、混合物、物理和生物因素对人类致癌危险性评价结果。,19.2.2 恶性肿瘤的危险因素,99年国际肿瘤研究所（IANC）公布了对833种化学物、混,确认人致癌物,（carcinogenic to humans，1组）,指,流行病学调查已有明确证据,表明对人有致癌性的理化物质或生产过程）的有75种。,可疑致癌物,（probably carcinogenic to humans,2A,组） 动物实验证据充分，但人群流行病学调查资料有限）有59种。,潜在致癌物,（ possibly carcinogenic to humans，2B）,动物实验已获阳性结果，但人群中尚无资料表明对人有致癌性）有227种。,确认人致癌物（carcinogenic to humans，,除少部分是以人们不自主方式接触外（如环境污染、病毒的垂直传播），多数是通过人们不良的生活行为方式而进入机体的。,除少部分是以人们不自主方式接触外（如环境污染、病毒的垂直传播,19.2.2 恶性肿瘤的危险因素,1、行为生活方式,吸烟、饮酒,膳食、饮水,不良生活方式和习惯,19.2.2 恶性肿瘤的危险因素1、行为生活方式,吸烟,卷烟烟雾中包括了3800多种已知化学物。包括尼古丁等生物碱，胺类，脂类，酚类，烷烃，醇类，多环芳烃，脂肪烃，杂环族化合物，羟基化合物，氮氧化合物，CO，重金属元素镍、铜、铬、外及有机农药等。据15O多次流行病学调查报告均证实吸烟可致肺癌。,吸烟与肺癌发病有剂量-反应关系,。吸卷烟可提高肺癌死亡率10倍以上。吸烟又接触石棉、镍、铬、镉等由于协同作用以致肺癌发病率更高,。,吸烟年龄越早，数量越多,，发生肺癌的机会越大。吸卷烟除导致肺癌外还可导致口腔、咽、喉、食管、胰腺、膀胱等多种癌症。WHO估计，,15的癌症,可归因于吸烟；每年全世界因吸烟导致癌症死亡有150万以上。,吸烟,膳食,20 60癌症与膳食有关。有人估计，发达国家男性癌症 30 40，女性癌症60可能与饮食有关。美国癌症学会提出“美国每年50万癌症死亡者中约13是由于饮食不当引起的”。,膳食与癌症的关系,食物中含有致癌物或被致癌物污染；,食品生产、加工、保存与烹任过程受致癌物污染,亚硝胺前体,（亚硝酸盐和二级胺）广泛存在于自然界，特别在植物亚硝酸盐很易由硝酸盐形成。过多使用硝酸盐肥料与土壤中缺钼易造成植物中硝酸盐的积累。蔬菜、水果储存过久易存在高浓度亚硝酸。,黄曲霉菌污染,米、麦、高粱、玉米、花生、大豆，产生,黄曲霉毒素,（aflatoxins，AF）。其中B1致癌作用最强，在低剂量长时期作用下，几乎可使全部动物致癌。,膳食,食用色素,中具致癌性的有二甲氨基偶氮苯（致肝、胆管、皮肤、膀跳癌）、邻氨基偶氯甲苯（致肝、肺、膀肤癌、肉瘤）、碱基菊橙（致肝癌、白血病、网状细胞肉瘤）等。,香料及调味剂,中具致癌作用的有黄樟素（致肝、肺、食管癌）、单宁酸（致肝癌、肉瘤）及甘素等。,食用色素中具致癌性的有二甲氨基偶氮苯（致肝、胆管、皮肤、膀跳,烟熏、炙烤及高温烹煮食物时,由于蛋白质热解，特别在烧焦的鱼、肉中可产生有致突变和致癌性的多环有机化合物（如多环芳烃、杂环胺）。50g熏肠所含致癌物苯并（a）芘量相当于一包香烟烟雾中所含的量，或等于大工业中心居民在4一5昼夜期间所吸入污染空气中的数量。油被连续和反复加热及添加到未加热的油中会促进致癌物及辅癌物生成。多次或长时间使用过热油脂都有引起恶性肿瘤的危险。,烟熏、炙烤及高温烹煮食物时,由于膳食的不平衡导致营养失调，从而失去了正常食物营养成分的保护作用。,营养缺乏时的间接致癌作用,食品粗糙、长期缺铁和营养不足时发生食管癌和胃癌危险性增加。饮食中硒浓度均与发生恶性肿瘤的危险性呈负相关。长期缺碘或碘过多与甲状腺癌发生有关,。,过多营养的间接致癌作用,食物热能过高、纤维素过少，特别是脂肪总摄入量过高，可使乳腺癌、结肠癌、前列腺癌发病率增加。动物实验表明，高脂肪膳食又缺乏胆碱、叶酸、维生素B及蛋氨酸时，可增强各种化学致癌物的致癌性。,由于膳食的不平衡导致营养失调，从而失去了正常食物营养成分的,被污染的饮用水和含酒精饮料,长期饮用含藻类毒素的宅沟水或井水，可致当地肝癌发病率显著升高。过多饮用含酒精的饮料可以致癌。 过度摄入酒精本身可致癌，一些酒精饮料在加工过程中被致癌物（亚硝胺、多环芳烃、霉菌毒素）污染。如黑啤酒含有多环芳烃。,WHO（2019）和美国癌症,学会（2019）也确认酒精增加口腔、咽和食管等部位癌的危险性。长期饮酒可形成肝硬化继而导致肝癌的发生。饮酒又吸烟者可增加某些恶性肿瘤的危险性。另外，饮酒与结肠直肠癌和乳腺癌发病可能相关,。,被污染的饮用水和含酒精饮料,有规律的体力活动可降低结肠癌发病危险性。从事强度较高的体力活动者结肠癌的危险度只有少活动者的60。体力活动降低结肠癌危险度的可能机制是缩短致癌物质在肠道的通过时间；改变内源性类固醇激素的代谢；以及对免疫系统可能产生有益效应。,体力活动,有规律的体力活动可降低结肠癌发病危险性。从事强度较高的体力活,2、环境理化因素,电离辐射,环境化合物,2、环境理化因素,紫外线是引起人类皮肤癌的主要原因，电离辐射（X线、Y射线）可引起人类多种癌症，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、皮肤癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、喉癌、脑瘤、神经母细胞瘤、肾脏细胞瘤及鼻窦癌等。,紫外线是引起人类皮肤癌的主要原因，电离辐射（X线、Y射线）可,WHO估计，人类恶性肿瘤 80 90与环境因素有关，其中最主要的是环境中化学因素。环境中的化学致癌物可来自烟草、食品、药物、饮用水、以及工业、交通和生活污染。,WHO估计，人类恶性肿瘤 80 90与环,国际肿瘤研究所（IARC）确认致癌物中，可诱发恶性肿瘤的药物有多种。咪唑硫嘌呤、环抱霉素、环磷酚胺、已烯雌酚、左旋苯丙氨酸氮芥、8-甲氧基补骨脂素（加长波紫外辐射）、绝经后的雌激素治疗、非甾族雌激素、甾族雄激素、复方口服避孕药、顺序型口服避孕药等。,药物因素,国际肿瘤研究所（IARC）确认致癌物中，可诱发恶性肿瘤的药物,大城市空气污染物，尤其是汽车尾气排出的苯并（a）芘与肺癌密切有关。约有10肺癌病例可由大气污染（包括与吸烟的联合作用）所引起。大气中苯并（a）芘含量每增加一个单位（0.1,g/m,3,），肺癌死亡率将增加5。,空气污染物,大城市空气污染物，尤其是汽车尾气排出的苯并（a）芘与肺癌密切,职业肿瘤在全部恶性肿瘤中仅占2一8，男性较高。肺癌和膀肤癌受职业因素影响较大。澳大利亚资料显示，肿瘤是职业接触有害物质致死的第一位死因，占57。,职业因素,职业肿瘤在全部恶性肿瘤中仅占2一8，男性较高。肺癌和膀肤,4氨基联苯、砷及砷化合物、石棉、苯、联苯胺、铍及铍化合物、N，N一双（2一氧乙基）2一萘胺、双氯甲醚与工业品氯甲甲醚、镉及镉化合物、铬（VI）化合物、环氧乙烷、,萘胺、氧化乙烯、芥子气、镍及其化合物、氧及其衰变物、二氧化硅（结晶型）、页岩油、煤烟灰、含多环芳烃烟灰、强无机酸、含石棉纤维滑石粉、氯乙烯、煤焦油沥青、煤焦油。未处理和略处理的矿物油、木尘。,IARC确认职业性人致癌物的有,：,IARC确认职业性人致癌物的有：,确认致癌的,生产过程,有：,铝生产、金胺制造、靴鞋制造和修理、煤气制造、焦炭生产、家具制造、接触氧的地下赤铁矿开采、铸铁和铸钢、异丙醇制造、品红制造、油漆工、橡胶行业、含硫酸的强无机酸酸雾。,确认致癌的生产过程有：,我国规定了八种职业性肿瘤,石棉所致肺癌、间皮瘤；,联苯胺所致膀眈癌；,苯所致白血病；,氯甲醚所致肺癌；,砷所致肺癌、皮肤癌；,氯乙烯所致肝血管肉瘤；,焦炉工肺癌；,铬酸盐制造工肺癌。,我国规定了八种职业性肿瘤,3、病毒等生物病因,乙肝病毒和丙型肝炎病毒是原发性肝细胞癌的原因；,幽门螺旋杆菌是胃癌的致病因子；,人乳头状瘤病毒16型和人乳头状瘤病毒18型是宫颈癌的致病因子。,可致人类肿瘤的还有EB病毒（Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌）、人的 T细胞淋巴细胞病毒 型、人免疫缺陷病毒 型等。,在一定条件下病毒基因组可部分或全部整合到宿主细胞染色体中，引致细胞恶变。,3、病毒等生物病因,4,、,机体因素,遗传易感性,精神因素,其他 个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。,独特的感情生活史、巨大的精神创伤以及个体的性格特征与恶性肿瘤有一定关系。,4、机体因素独特的感情生活史、巨大的精神创伤以及个体的,19.3 恶性肿瘤的预防策略与措施,恶性肿瘤的预防策略,恶性肿瘤的预防措施,19.3 恶性肿瘤的预防策略与措施恶性肿瘤的预防策略,19.3.1 恶性肿瘤的预防策略,坚持,预防为主,方针,加强,恶性肿瘤,监测,19.3.1 恶性肿瘤的预防策略坚持预防为主方针,19.3.2 恶性肿瘤的预防措施,一级预防,戒烟,饮食营养,环境保护,职业防护,二级预防,癌症的筛检,警惕癌症的早期“危险信号”,三级预防,19.3.2 恶性肿瘤的预防措施一级预防,一、第一级预防,（一）加强防癌健康教育，改变不良生活行为方式，,合理营养膳食,90以上肿瘤发病的危险度可用不良生活行为方式来解释。通过健康促进和健康教育，改变不良生活行为方式，是预防肿瘤的首要措施。,1首先应该是控烟。2合理膳食和增加体力活动,通过合理膳食和体力活动来预防癌症是最为有效的措施。,一、第一级预防 （一）加强防癌健康教育，改变不,(1)食物供应和进食：,使人群食用营养丰富和多样化并以植物性食物为主的膳食；选择富含各种蔬菜和水果、豆类以及粗粮加工的含淀粉主食的植物性食物。,(2) 保持体重稳定：,人群,体质指数,在成年期维持在BMI 1923，个体的 BMI维持在18.5一25；避免体重过低和超重，并限制成年期的体重增长在 5kg以内。,（3）坚持体力活动：,如果职业性活动量较低或中等，每天快步走路或类似的运动1小时，并且每周至少参加1小时相对剧烈的活动,。,(1)食物供应和进食：使人群食用营养丰富和多样化并以植物性食,（4）蔬菜和水果：,鼓励全年吃多种蔬菜和水果，使之提供的量占总热能7以上。一年内每天吃不同品种的蔬菜和水果达400800g（豆类和富含淀粉类蔬菜和水果、以及富含淀粉块根茎类均不包含在内）。,（5）其它植物性食物：,食用不同品种富含淀粉和蛋白质植物来源的食物，最好只进行粗加工，使之提供总能量4560。每天吃多种谷物。豆、根茎和块茎类达600800g；限制摄入精制糖。,（4）蔬菜和水果： （5）其它植物性食物：食用不同品种富含,（6）含酒精饮料：,反对过度饮酒。男性应限制酒精的摄人量占总热能的5以下，女性限制在总热能的2.5以下。,（7）肉：,红肉摄入量应占总热能10以下，在每天80g以下。最好选用鱼、禽或非家养动物肉替代红肉。,（8）总脂肪和油：,总脂肪和油提供的能量占总能量的 1530。限制含脂肪多的食物，尤其是动物来源脂肪较多的食物。最好选用氧化程度最低的单不饱和的植物油。,（6）含酒精饮料：反对过度饮酒。男性应限制酒精的摄人量占总热,（9）食盐和盐胞的食品：,各种来源食盐的量，成人应少于6gd。限制食用盐腌食品和在烹调及餐桌上的用盐量。,（10）食品储藏：,易腐败变质食品储藏时应尽量减少霉菌污染。不要食用容易被毒菌毒素污染而长期在室温储藏的食物。,（11）,食品保藏：,易腐败食物应该用冷藏和其它适当方法保藏。,（9）食盐和盐胞的食品：各种来源食盐的量，成人应少于6gd,（12）添加剂和残留物：,对食品中的食品添加剂、农药和其它残留物水平监督管理，制定其安全限量并进行监测,（13）食物制备：,吃肉和鱼时，鼓励用较低温烹调。不吃烧焦食物。烹调肉和鱼时应避免肉汁烧焦。最好不食用在火焰上直接炙烤的肉和鱼、熏制和烟熏的肉。,（12）添加剂和残留物：对食品中的食品添加剂、农药和其它残留,3合理使用医药用品:,切忌滥用药物及接触放射线，尤其是妊娠期妇女尽量不作诊断性照射，以防白血病、骨肉瘤、皮肤癌等癌症发生。消除职业致癌因素尤其对已经明确可以引起肿瘤物质的检测、控制与消除是预防职业性肿瘤的重要措施。,3合理使用医药用品:,4,加强劳动保护、环境保护和食品卫生等立法，,鉴定环境中的致、促癌剂,如加强各项卫生管理和卫生监督保护好动及生活环境，减少或消除环境中的致癌因素。,5疫苗接种，,控制感染,对一些由生物因素如乙肝病毒引起的感染，可通过疫苗（如乙肝疫苗接种的方式预防，从而预防肿瘤的发生。,4加强劳动保护、环境保护和食品卫生等立法，鉴,二、第二级预防,（一）无症状人群的早期筛检,1乳腺癌的筛检,30岁以上妇女应推行乳房自我检查，40岁以上妇女应每年做一次临床检查。应注意 30岁以后初孕、 12岁前月经初潮、50岁后绝经、肥胖症、高脂膳食者、有卵巢患病史及患子宫内膜炎等高危人群。,2宫颈癌的筛检,一切有性生活妇女均有发生宫颈癌的危险，妇女从有性生活开始起应 l3年进行一次宫颈脱落细胞涂片检查。,3结肠、直肠癌的筛检,40岁以上人群应每年进行一次肛门指检，50岁以上人群，特别是有家族肿瘤史、家族息肉史、息肉溃疡史及结肠直肠癌病史者，应每年进行一次大便隐血试验;每隔35年做一次乙状结肠镜检查。,二、第二级预防（一）无症状人群的早期筛检 2宫颈癌的筛检,表19- 人群癌症筛检推荐方案,检查方法,性别,年龄,频度,宫颈涂片,妇科检查,女,有性生活或,20岁以上的妇女,每年做1次,连续3次检查正常后,由医生酌情决定,子宫内膜检,女,停经后的高危妇女,停经时1次,乳房自检,女,20岁,每月1次,乳房体检,女,200岁，,40岁,每3年1次，,每年1次,乳腺摄片,女,35岁39岁,基础1次,40岁9岁,每12年1次,50岁,每年1次,直肠指检,男、女,40岁,每年结合体检进行,大便潜血,男 女,40岁,每年结合体检进行,乙状结肠镜,男 女,50岁,2次阴性后，35年1次,表19- 人群癌症筛检推荐方案 检查方法性别年龄频度宫颈涂,（二）有症状人群的监测：,此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。,人体所患的恶性肿瘤约有75以上发生在身体易于查出和易于发现的部位，为便于及早发现肿瘤，应注意常见肿瘤的十大症状,（二）有症状人群的监测：,警惕癌症的早期“危险信号”,（,1）异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐渐增大的肿块。,（2）疣痣增大：体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。,（3）异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。,（4）溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。,（5）持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。,（6）大便习惯改变：便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘液。,（7）持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。,（8）耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。,（9）月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触性出血。,（10）血尿，排尿不畅。,（11）不明原因的进行性体重减轻。,告诉病人若发现这些问题，应及早到医院进行检查和处理。,警惕癌症的早期“危险信号” （1）异常肿块：乳腺、颈部,表19- 常见的恶性肿瘤的癌前病变,肿瘤名称 癌前病变(状态),口腔癌 口腔白斑、红斑,食管癌 食管重度增生、Barretts食管,胃癌 萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡,乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤,宫颈癌 宫颈上皮非典型增生,外阴癌 外阴白斑,大肠癌 腺瘤样息肉,皮肤癌 日光性(光化性)角化病,表19- 常见的恶性肿瘤的癌前病变,（三）三级预防,癌症的三级预防要求规范化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。,（三）三级预防,The End!,The End!,