血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,*,毛恩强,上海交通大学医学院附属瑞金医院外科,ICU,外源性血管活性物质在,Sepsis,微循环障碍,中的作用与地位,H,E,I,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,1,毛恩强 外源性血管活性物质在Sepsis微循环障碍H E I,微循环的构成，见下图,H,E,I,微循环的构成，见下图,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,2,微循环的构成，见下图H E I微循环的构成，见下图血管活,脓毒血症时微循环特点,微小动脉血管节律异常，成低反应性,压力,-,血流自动调节丧失,儿茶酚胺和血管紧张素,的缩血管作用降低,(,主导,),依赖内皮的扩血管作用丧失,(,大脑除外,),80m,的微动脉扩张，,80m,的微动脉收缩,H,E,I,【Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97:97539758】,【Baker CH,Sutton ET.(1993).Arteriolar endothelium-dependent vasodilation occurs during endotoxin.shock.,Am J Physiol,264:H1118H1123.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,3,脓毒血症时微循环特点H E I【Proc Natl Acad,毛细血管灌注数量降低,微血栓形成,红细胞、白细胞变形降低、内皮肿胀,毛细血管表面积,微静脉内皮屏障功能障碍,毛细血管渗漏,(,蛋白、液体,),PMN,组织内浸润,Aird WC.,Blood,2003;101:376577,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,4,毛细血管灌注数量降低 Aird WC.Blood 2003,不同时间点微循环状态 不一,相同时间点不同器官微循环状态不一,微循环障碍表现形式：时间,-,空间上的异常,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,5,不同时间点微循环状态 不一微循环障碍表现形式：时间-空间上的,调整血管节律的活性物质,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,6,调整血管节律的活性物质血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的,受体激动剂,去甲肾上腺素,:,收缩阻力血管,随着剂量增加，,MAP,升高，但,FCD(,vessels/mm,2,),降低,0.48,g/kg/min,0.65,g/kg/min,0.74,g/kg/min,【Arnaldo Dubin.Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not improve microcirculatory blood flow:a prospective study.,Critical Care,2009,13,:R92(doi:10.1186/cc7922)】,收缩血管的活性物质,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,7,受体激动剂0.48g/kg/min 0.65g/kg/,毛细血管流量指数,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,8,毛细血管流量指数血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响8,MAP,逐渐由,60,、,70,、,80,升至,90mmHg,，去甲肾由,0.18,g/kg/min逐渐加至,0.41,g/kg/min,全身氧输送、皮肤,PtO,2,、皮肤微血管红细胞流量显著升高,MAP,升高并不增加,FCD,和舌下微循环血流指数,大鼠小肠肌层,FCD,下降至,25-60%,，联合多巴酚丁胺，,FCD,正常,乳酸有升高趋势,【,The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia2010110:2(547-554),】,【The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock.Critical care medicine200937:6(1961-1966)】。,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,9,MAP逐渐由60、70、80升至90mmHg，去甲肾由0.,去甲肾的应用,改善微循环灌注呈剂量依赖性,;建议65mmHg后，再增加MAP，可导致微循环障碍,SB:125ml/h,逐渐增加至,500ml/h,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,10,去甲肾的应用SB:125ml/h逐渐增加至500ml/h血,去氧肾上腺素,大鼠小肠肌层,FCD,下降至,25-60%,肾、内脏、皮肤及肢体血流减少,肠系膜上静脉内的血乳酸显著升高,【,The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia2010110:2(547-554),】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,11,去氧肾上腺素【The effects of vasoact,和,受体兴奋剂,肾上腺素,大样本,RCT,，与去甲肾对,MAP,影响无差异，,28-d,和,90-d,死亡率无差异,第一个,24h,，见,心动过速、乳酸酸中毒和增加胰岛素用量,严重收缩小肠肌层血管，加剧微循环障碍！,不建议应用,【,The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia2010110:2(547-554),】,【Myburgh JA,Higgins A,Jovanovska A,et al.,CAT Study investigators.A comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients.Intensive Care Med 2008;34:22262234.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,12,和受体兴奋剂【The effects of vasoa,多巴胺：,中等以上剂量，,受体和,1,激动剂,多巴胺提高,MAP,可保护肠道粘膜微循环,大鼠小肠肌层,FCD,无显著改变,显著增加,SMA,血流；其乳酸浓度不高,增加心率以及心脏负性事件发生率高于去,甲肾,【,The effects of vasoactive drugs on intestinal functional capillary density in endotoxemic rats:intravital video-microscopy analysis.Anesthesia and analgesia2010110:2(547-554),】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,13,多巴胺：中等以上剂量，受体和1 激动剂【The eff,V1,、,V2,受体激动剂,垂体后叶素,收缩全身和局部微循环,消除低血压、降低液体积聚和逆转毛细血管渗漏,冠脉血管收缩致心排量降低等,内脏血管过度收缩引起缺血坏死,【,Torgersen C,et al.,Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock:a randomized,controlled,open-label trial.Intensive Care Med.2010;36:5765.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,14,V1、V2受体激动剂【Torgersen C,et al,脓毒血症时状态,机体缺乏,AVP,感染性休克需,0.067 U/min(4IU/h),方恢复至近正常水平,特点,激动两个受体的作用相似，选择性差,半衰期是,6min,、作用维持,30-60min,【,Torgersen C,et al.,Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock:a randomized,controlled,open-label trial.Intensive Care Med.2010;36:5765.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,15,脓毒血症时状态【Torgersen C,et al.C,特利加压素,(Terlipressin),V1a,收缩血管为主要作用,降低毛细血管渗漏、逆转低血压,半衰期,6,小时，疗效,2-10,小时,持续缓慢静推,(1.3g/kg/h),，最大剂量是,2g/kg/h,负性心血管作用，需多巴酚丁胺抵消,【Ertmer C.Current place of vasopressin analogues in the treatment of septic shock.Curr Infect Dis Rep 2008;10:362367.】,【Ryckwaert F.Terlipressin,a provasopressin drug exhibits direct vasoconstrictor properties:consequences on heart perfusion and performance.Crit Care Med 2009;37:876881.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,16,特利加压素(Terlipressin)【Ertmer C.,血管加压素的应用,建议在儿茶酚胺抵抗时再给予应用,剂量：恢复生理水平,精氨酸加压素的剂量,0.03 0.067 U/min(4IU/h),特利加压素，,1.3g/kg/h,，最大剂量是,2g/kg/h,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,17,血管加压素的应用血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响17,缩血管物质的作用,提高,MAP,，储备毛细血管前灌注压力,降低体液积聚和逆转毛细血管渗漏,恢复毛细血管灌注,负性作用,皮肤、内脏阻力血管和微循环过度收缩,心脏负性作用,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,18,缩血管物质的作用 血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响1,扩张血管的活性物质,NO,供体,硝酸甘油,(NTG),：改善微循环灌注，但褒贬不一,主要扩张静脉和微小动脉,降低肺动脉压、恢复组织灌注和提高生存率,扩容稳定后，硝酸甘油并不能改善微循环，甚至对存活率有负性作用,【Lamontagne F,Meade M,Ondiveeran HK,et al.Nitric oxide donors in sepsis:a systematic review of clinical and in vivo preclinical data.Shock 2008;30:653659.】,血管活性药物对脓毒血症微循环障碍的影响,19,扩张血管的活性物质NO供体【Lamontagne F,Me,【Effects of nitroglycerin on sublingual microcirculatory blood flow in patients with severe sep