快速程序气管插管课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,快速次序气管插管Rapid Seqence Intubation（RSI),广州儿童医院PICU,洪婕,快速次序气管插管Rapid Seqence Intubat,RSI指使用药物使紧急气管插管更便捷，并降低插管潜在的副作用。,RSI指使用药物使紧急气管插管更便捷，并降低插管潜在的副作用,RSI的适应症,（与气管插管相同）,中枢性呼吸功能不全,功能性或解剖性气道梗阻,丧失气道保护反射（咳嗽、呕吐反射）,呼吸做工增加导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭,需要用高PIP或PEEP维持有效肺泡气体交换,需要镇静进行诊断性检查，同时保证气道稳定和保证通气。,RSI的适应症（与气管插管相同）,RSI的相对禁忌症：,操作者可能不能成功进行插管或气囊面罩加压通气。,面部或喉头明显水肿，创伤、扭曲。,病人有自主呼吸，通气正常，肌张力正常，能维持气道稳定。,RSI的相对禁忌症：,RSI的步骤,1.了解病人的简短病史和体格检查(Brief medical history and focused physical assessment),2.准备工作（Preparation),3.监测(Monitoring),4.预先给氧(Preoxygenation),5.预先给药(Premedication),6.镇静(Sedation),7.环状软骨压迫和辅助通气（Cricoid pressure and assisted ventilation if needed),8.肌松药物(neuromuscular blockade,paralysis),9.气管插管(Tracheal intubation),10.插管后的检查和监测(Postintubation observation and monitoring）,11.继续镇静和肌松(Continued sedation and paralysis),RSI的步骤1.了解病人的简短病史和体格检查(Brief m,第一步：了解简短病史和进行体格检查,AMPLE,A,Allergies:了解过敏史,M,Medications,P，Past history:过去史，如肌营养不良或有恶性高热史的病人禁用琥珀胆碱。,L，Last meal:了解是否有胃液返流误吸的可能。,E，Events:了解病人需要气管插管的依据。,第一步：了解简短病史和进行体格检查AMPLE,第二步：准备工作,器械：各型号气管导管，喉镜，导引丝，吸痰管，负压吸引器，复苏气囊，面罩，插管钳，双氧水，棉枝,人员：至少有三个人，一个负责气道，一个负责按压环状软骨及进行生命体征的监测，一个负责给药。,药物：镇静药，肌松药物，止痛药物，抢救药物。,第二步：准备工作器械：各型号气管导管，喉镜，导引丝，吸痰管，,气管导管的型号选择,年龄,气管导管内径（mm),牙齿到气管中段的距离（cm),早产儿,2.5，3.0不带套囊,8,足月儿,3.0，3.5 不带套囊,9-10,6月,3.5，4.0不带套囊,10,1岁,4.0，4.5不带套囊,11,2岁,4.5，5.0不带套囊,12,4岁,5.0，5.5不带套囊,14,6岁,5.5不带套囊,15,8岁,6.0带或不带套囊,16,10岁,6.5带或不带套囊,17,12岁,7.0带套囊,18,气管导管的型号选择年龄气管导管内径（mm)牙齿到气管中段的距,2岁以上气管导管型号：,导管内径(mm)=年龄（岁）/4+4（无套囊导管,导管内径(mm)=年龄（岁）/4+3（带套囊导管,2岁以上气管导管型号：,第三步：预先给氧,在插管前三分钟用密闭面罩纯氧吸入，以为插管进行氧储备。,如果有有效自主呼吸尽可能避免正压通气，以防胃胀气引起返流窒息。,如果病情需要插管前进行正压通气，在充分镇静后压环状软骨以封闭食道，降低返流窒息的几率。,进行正压通气后尽快使用麻醉药以便有效通气。,第三步：预先给氧在插管前三分钟用密闭面罩纯氧吸入，以为插管进,第四步：预先给药,根据病人情况使用药物。,1.抗胆碱药物：阿托品,用于插管、缺氧或使用琥珀胆碱导致的心动过缓、心脏停博。,用于减少口腔分泌物，如使用氯胺酮时分泌物增加。,可考虑用于一岁以下婴儿，15岁使用琥珀胆碱的儿童。,剂量：0.010.02mg/kg,在插管前12分钟使用，最小剂量不低于0.1mg,否则可能反而导致心动过缓。,第四步：预先给药根据病人情况使用药物。,2.稳定颅内压药物（ICP protection):,利多卡因可削弱气管插管时颅内压的升高，机理不明。可能与利多卡因对中枢神经系统的麻醉作用有关。,用法：12mg/kg,气管插管前25分钟静脉注射。,2.稳定颅内压药物（ICP protection):,3.解除肌束颤动,去极化肌松药琥珀胆碱可引起肌束颤动，导致肌肉疼痛、横纹肌溶解、肌红蛋白尿、高钾血症、ICP升高、眼内压升高，尤其是5岁以上儿童更容易出现。,非去极化肌松药可解除琥珀胆碱引起的肌束颤动。,剂量：万可留宁或潘可留宁，10%的常规肌松剂量，在用琥珀胆碱前13分钟使用。,3.解除肌束颤动,4.止痛药,芬太尼：特点起效快，对血流动力学影响小，但可快速推注时会引起胸壁强直，导致ICP升高。故慎用于ICP升高的病人。,吗啡：组胺释放会导致低血压。,剂量：芬太尼24ug/kg,在插管前13分钟使用,4.止痛药,第六步：镇静,用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期间意识降低。,药物：苯二氮卓类药物；巴比妥类药物；非巴比妥类镇静催眠药物依托咪酯；全麻药丙泊酚；分离型麻醉药氯胺酮。,第六步：镇静用于深昏迷意外的所有病人，使病人在肌松期间意识降,巴比妥类：速效短效巴比妥类如硫喷妥钠无止痛作用。有脑保护作用，降低脑代谢和氧耗，降低ICP。速效巴比妥类药物常用于头外伤，癫痫持续状态，怀疑ICP升高。副作用有心肌抑制、低血压，（需要使用时剂量减半）还有呼吸抑制（尤其同时使用苯二氮卓类药物或麻醉剂时）、支气管痉挛、咳嗽、喉痉挛。在急性哮喘时避免使用。,剂量：硫喷妥钠 24mg/kg 静脉注射，起效1020秒，作用时间510分钟。,巴比妥类：速效短效巴比妥类如硫喷妥钠无止痛作用。有脑保护作用,苯二氮卓类：,无止痛作用,副作用有呼吸抑制，尤其合并使用巴比妥类药物或麻醉药物时。可发生低血压，几率低于巴比妥类药物，必要时剂量减半使用。,咪唑安定：0.10.2mg/kg,肌松前23分钟给药，起效12分钟，作用时间3060分钟。,安定：0.10.2mg/kg,肌松前24分钟给药，起效23分钟，作用时间3090分钟.,苯二氮卓类：,丙泊酚：,有镇静催眠作用的全麻药物。,脂溶性药物，能迅速通过血脑屏障和到达全身器官。,速效短效。,副作用：低血压；注射部位疼痛（利多卡因0.51mg/kg在同一血管通路预先给药可缓解）。,剂量：2mg/kg静脉注射，年龄大的儿童剂量有时更大到3mg/kg,丙泊酚：,分离型深镇静药物,氯胺酮是苯环已哌啶衍生物，是唯一有止痛、快速镇静和引起记忆缺失，而保留呼吸和气道保护反射的制剂。血流动力学不稳定的病人使用剂量降低。氯胺酮引起的儿茶酚胺释放有助于维持血压。对哮喘病人可减轻气管痉挛，改善呼吸，但对慢性病变的病人由于儿茶酚胺耗竭而无效。副作用有全身血压、ICP、眼内压升高，喉痉挛，气道分泌物增加，事先使用阿托品有利于减少分泌物。,剂量：14mg/kg 静脉注射，起效12分钟，维持3060分钟，也可肌肉注射，但起效慢，不应常规使用。,分离型深镇静药物,第七步：压迫环状软骨和辅助通气,插管前尽量避免辅助通气。,如需辅助通气，应镇静后予压迫环状软骨，堵闭食道，防止胃胀气和返流，也有利于暴露声门。,第七步：压迫环状软骨和辅助通气插管前尽量避免辅助通气。,第八步：使用肌松药物,万可留宁：非去极化肌松药，相对于琥珀胆碱起效慢，作用时间长（剂量加大时起效加快，作用时间延长），但副作用少，可用于肾脏和肝脏功能不全的病人。,剂量：0.10.2mg/kg静脉注射，90120秒起效，持续3090分钟。,琥珀胆碱：非去极化肌松药，是唯一起效快，作用时间短，可肌肉注射的肌松药。由于副作用大，使用受限。,副作用：肌束纤颤，肌痛，肌红蛋白尿，高钾血症，高血压，ICP升高，胃内压升高，恶性高热。,禁忌症：颅内高压，神经肌肉异常，恶性高热史，挤压伤，高血钾，肾衰。,剂量：儿童11.5mg/kg，婴儿2mg/kg静脉注射，起效时间3060秒，持续时间35分钟。,肌肉注射用两倍剂量同时在同一注射器中加入阿托品，24分钟起效。,第八步：使用肌松药物万可留宁：非去极化肌松药，相对于琥珀胆碱,第九步：气管插管,气管插管时机：无自主呼吸动作，无瞬目反射，下颌松弛。,气管插管深度：,1.（2岁以上儿童）,插管深度（cm)=年龄（岁）/2+12,2.导管型号与年龄相符时,插管深度(cm）=导管内径（mm)*3,3.导管上黑色声门标记置于声带水平，带套囊的气管导管其套囊位于声带下。,第九步：气管插管气管插管时机：无自主呼吸动作，无瞬目反射，下,第十步：插管后的观察和监测,确定气管插管位置,观察两侧胸廓运动是否对称,对比两侧呼吸音是否强弱一致,胃区听诊有无气过水声,气管插入深度与年龄一致,透明的导管随呼吸有气雾波动,监测呼气末二氧化碳水平,胸片：气管插管末端在气管中端，23胸椎水平,第十步：插管后的观察和监测确定气管插管位置,第十一步：继续镇静肌松,第十一步：继续镇静肌松,剂量,用法,持续时间,副作用,备注,麻醉催眠药,芬太尼,24ug/kg,IV;IM,12h,呼吸抑制，低血压，胸壁僵直,比其他阿片类组胺释放和低血压少见，ICP升高，使用时间长时运动异常,镇静催眠药,咪达唑仑,0.10.2mg/kg(最大4mg),IV,IM,3060min,呼吸抑制，低血压,增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制,。,无止痛作用,安定,0.10.2mg/kg(最大4mg,IV,3090min,同上,同上,硫喷妥钠,24mg/kg,IV,510min,负性变力作用，低血压,起效快。降低ICP和脑代谢，无止痛作用，增加麻醉催眠药和巴比妥类的呼吸抑制,。,麻醉剂,利多卡因,12mg/kg,IV,30min,大剂量时心肌和中枢抑制，重复用药可能发生抽搐,减低ICP，低血压不常见,氯胺酮,14mg/kg,IV IM,3060min,ICP和血压升高，分泌物增加，喉痉挛,分离型麻醉剂，不抑制呼吸，气管扩张,丙泊酚,2mg/kg(大龄儿童可3mg/kg,IV,35min,低血压，尤其血容量不足者，注射部位疼痛,脂溶性，起效快，较巴比妥类对气道反应小,肌松药,琥珀胆碱,儿童11.5mg/kg,婴儿2mg/kg,肌注两倍量,IV,IM,35min,肌束颤动ICP升高，眼内压、胃内压升高，高钾血症，高血压,去极化肌松药，起效快，作用时间短，禁用于肾衰，创伤，高钾血症，不能用于维持,万可留宁,0.10.2mg/kg,IV,3090min,心血管副作用少,非去极化药物，23min起效,剂量用法持续时间副作用备注麻醉催眠药芬太尼24ug/kgI,快速程序气管插管课件,