腹水-水肿-肾脏疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,Case 4 泌尿系统,水肿,腹水,肾脏疾病,1,Case 4 泌尿系统水肿 1,水 肿,过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edema）。,全身性水肿,局部水肿,液体在体内组织间隙呈弥散分布,常表现为全身多部位水肿和皮 肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加,液体聚集在局部组织间隙,胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式,内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿,2,水 肿过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（edem,（一）血管内外液体交换平衡失调,1.毛细血管流体静压增高,2.血浆胶体渗透压降低,3.微血管壁通透性增加,4.淋巴回流受阻,水肿的发生机制,3,（一）血管内外液体交换平衡失调水肿的发生机制3,right heart failure,毛细血管流体静压增高,心功能不全：,右心功能不全心性水肿,左心功能不全肺水肿,血栓、栓塞、肿瘤压迫局部静脉压局部水肿,血容量增加毛细血管流体静压滤过压增大组织间液生成增多,4,right heart failure毛细血管流体静压增高,hepatocirrhosis,血浆胶体渗透压降低,血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶体渗透压高低最重要的因素。,引起白蛋白减少的原因：,合成减少,：,营养不良、严重肝功能障碍,丢失过多：,见于肾病综合征由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丢失。,分解增加：,恶性肿瘤、慢性感染等,血液稀释：,体内钠、水潴留或输入过多,5,hepatocirrhosis血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透,微血管壁通透性增加,常见于炎症、缺氧、酸中毒等,由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高水肿,此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L60 g/L，称为渗出液。,6,微血管壁通透性增加常见于炎症、缺氧、酸中毒等6,上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。,若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。,淋巴回流的潜力很大，组织间液生成增多达临界值导致明显的凹陷性水肿以前，淋巴回流可增加10-50倍。,淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压。,淋巴回流是对抗水肿的重要因素,。,7,上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增,淋巴回流受阻,见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除,水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L。,与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白。,8,淋巴回流受阻见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管,（二）体内外液体交换平衡失调,1.GFR（肾小球率过滤）降低,2.肾小管对钠、水的重吸收增多,（近端小管，远端小管和集合管）,水肿的发生机制,9,（二）体内外液体交换平衡失调水肿的发生机制9,血管内外液体交换失平衡,局部水肿,体内外液体交换失平衡(钠、水潴留),全身性水肿,10,血管内外液体交换失平衡局部水肿体内外液体交换失平衡(钠、水潴,临床表现,患者皮肤（局部或全身）,紧张、发亮,，原有的,皮肤皱纹变浅、变少或 消失,，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病引起的水肿为非凹陷性。,11,临床表现 患者皮肤（局部或全身）紧张、发,全身性水肿 局部水肿,心源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,营养不良性水肿,粘液性水肿,经前期紧张综合征,药物性水肿,特发性水肿,其它,局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致,如：,局部炎症,过敏,肢体静脉血栓形成,血栓性静脉炎,丝虫病,12,全身性水肿 局部水肿心源性水肿局部静脉、淋巴回流受阻,全身性水肿鉴别要点,心源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,营养不良性水肿,粘液性水肿,经前期紧张综合征,特发性水肿,逐渐形成，下肢全身，较坚实,有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等,迅速发生，眼睑,颜面全身，水肿质软易移动,伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿,缓慢发生，下肢腹部全身,有肝炎史，有慢性肝病症状,缓慢发生，与低蛋白血症有关,伴消瘦、乏力、恶液质、贫血,见于甲减患者，非凹陷性水肿,月经前7-14天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿,伴乳房胀痛、盆腔沉重感,月经后消失,几乎只发生于女性，原因不明,与体位有关，有周期规律,13,全身性水肿鉴别要点心源性水肿逐渐形成，下肢全身，较坚实,腹 水,正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。,腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。,14,腹 水正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹水是,腹水的性质,漏出性腹水：,非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。,渗出性腹水：,炎性积液，由腹膜炎症引起炎性渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种,。,腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、全身感染中毒症状,15,腹水的性质漏出性腹水：非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、,漏出性腹水病因定位,胰源性腹水,心源性腹水,肾性腹水,肝性腹水,患者往往有胰腺炎或胆结石病史,B超火内镜胰胆管造影可帮助诊断,患者往往有心功能不全症状,可行ECG、中心静脉压检查,常见病因有慢性肾炎（包括原发性和继发性，临床上均可表现为肾病综合征）及其他病因引起的慢性肾功能衰竭,对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白定量、尿比重等检查,常见病因由肝硬化、门静脉闭塞,可行肝功能、B超、门静脉造影或下腔静脉造影等检查,16,漏出性腹水病因定位胰源性腹水患者往往有胰腺炎或胆结石病史,肾 脏 疾 病,原发性肾小球疾病,继发性肾损害,尿路系统感染性疾病,肾小管间质性肾炎,遗传性肾脏疾病,肾结石,肾脏肿瘤、肾癌,肾血管性疾病,17,肾 脏 疾 病原发性肾小球疾病17,原发性肾小球肾炎,临床特点：,肾小球性蛋白尿,肾外表现：水肿、高血压,肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍,五个综合征,急性肾炎综合征,急进性肾炎综合征,肾病综合征,无症状性血尿或蛋白尿,慢性肾炎综合征,18,原发性肾小球肾炎临床特点：急性肾炎综合征18,急性肾炎综合征,起病急,明显的少尿、轻至中度蛋白尿,常有水肿和高血压,严重者出现氮质血症,19,急性肾炎综合征起病急19,急进性肾炎综合征,起病急，进展快,水肿、血尿、蛋白尿,迅速发展为少尿、无尿,氮质血症,并发急性肾功能衰竭,20,急进性肾炎综合征起病急，进展快20,肾病综合征,大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g,明显水肿,低白蛋白血症,高脂血症和脂尿,21,肾病综合征大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超过3.5g21,无症状性血尿或蛋白尿,持续或反复发作的镜下或肉眼血尿,或轻度蛋白尿，也可两者同时发生,22,无症状性血尿或蛋白尿持续或反复发作的镜下或肉眼血尿22,慢性肾炎综合征,多尿、夜尿,尿比重低,高血压、贫血、氮质血症,尿毒症,见于各型肾炎的终末阶段,23,慢性肾炎综合征多尿、夜尿23,微小病变性肾小球病,病变特点：,弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失,临床表现：,水肿为起病后第一表现；,肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以白蛋白为主；通常无或出现一过性高血压或血尿,常用治疗药物为皮质类固醇，90%以上的儿童疗效明显，成人患者反应缓慢或疗效不明显，远期预后均较好,24,微小病变性肾小球病病变特点：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失,局灶性节段性肾小球硬化,病变特点：,部分肾小球的部分小叶发生硬化,临床表现：,典型表现为无症状蛋白尿或水肿，2/3的病人表现为肾病综合征,蛋白尿多为非选择性，30-50%有高血压，约50%出现血尿（镜下血尿为主）,25,局灶性节段性肾小球硬化病变特点：部分肾小球的部分小叶发生硬化,IgA肾病,病变特点：,免疫荧光显示系膜区有IgA沉淀,发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发,临床表现：,大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发症状,30-40%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿,5-10%表现为急性肾炎综合征,预后差异大,26,IgA肾病病变特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉淀26,膜性肾小球病,病变特征：,肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉淀物,80-95%患者发病年龄超过30岁,临床表现,：,严重蛋白尿，肾病综合征,高血压、肉眼血尿及全功能不全不常见,慢性进行性，病程较长,27,膜性肾小球病病变特征：肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小球基膜上,系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：,弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多,多见于较大儿童及年轻成人，男性多于女性。,临床表现：,呈多样性，主要为无症状蛋白尿和（或）血尿及肾病综合征,多数患者表现为中等量的选择性蛋白尿，30%出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常,28,系膜增生性肾小球肾炎病变特点：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增,毛细血管内增生性肾小球肾炎,感染后性肾小球肾炎，急性弥漫性增生性,临床表现：,常在感染后发病，表现为急性肾炎综合征,血尿为急性肾炎最常见的症状，有时甚至是唯一的临床表现,主要症状还有水肿、高血压等,预后良好,29,毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎，急性弥漫性增生,膜增生性肾小球肾炎,组织学特点：,肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生、系膜基质增多,很少见，发病常见于儿童及青年,临床表现：,肾病综合征（50%）无症状蛋白尿（30%）,常伴有镜下血尿，也可表现为急性肾小球肾炎综合征（20-30%）,慢性进展性，预后较差,30,膜增生性肾小球肾炎组织学特点：肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生,急进性肾小球肾炎,又称快速进行性肾小球肾炎,临床表现：急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿,预后较差：如不能及时治疗，常在数周或数月内死于急性肾衰,31,急进性肾小球肾炎又称快速进行性肾小球肾炎31,慢性肾小球肾炎,不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段,病变特点：,大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎,部分病人有其他类型的肾炎病史,临床表现：食欲差、贫血、呕吐、乏力蛋白尿、高血压或氮质血症、水肿慢性肾炎综合征,进程差异大，预后均差,32,慢性肾小球肾炎不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段32,尿路感染,病原菌侵入尿路引起的炎症性病变,发病率高，多见于女性，尤其妊娠期妇女。,尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，,上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。,主要临床表现：尿频、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；部分患者有恶心、呕吐、发热、寒战等,33,尿路感染病原菌侵入尿路引起的炎症性病变33,慢性肾盂肾炎,细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织,炎症持续发生、反复进行肾功能障碍,主要临床表现：,有急性肾盂肾炎病史，易反复发作,尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,可伴低热或中等热度及腰部酸痛,34,慢性肾盂肾炎细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和,肾 结 核,由结核分枝杆菌引起的肾感染，是全身结核的一部分。,原发病灶主要是肺，经血播散至肾脏，属继发性结核病。,可累及输尿管、膀胱、尿道，为一破坏与修复同时发生的一种,慢性疾病,。,主要临床表现：血尿为主，有腰痛、低热、消瘦、疲乏及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。,35,肾 结 核由结核分枝杆菌引起的肾感染，是全身结核的一部分。原,肾小管间质性肾炎,一组累及肾小管和肾间质的炎症,无原发性肾小球和肾血管损害，以