BNP对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,二聚体、血气分析及对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义,二聚体、血气分析及对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义,概述,肺栓塞（,）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞（,）。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。,如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死()。,急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。,概述肺栓塞（,）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严,概述,急性肺血栓栓塞症(，)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一。但临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时等情况,概述急性肺血栓栓塞症(，)已成为我国常见心血管疾病，在,概述,在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生的高度警惕。,概述在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60,病理生理学改变,发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85,病理变化：,肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张 右心室急剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭,内皮样细胞被覆于栓子表面，23周后牢固贴于动脉壁，血管重建,肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。,痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成,病理生理学改变发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别,病理生理学改变,呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症,血液动力学改变 肺血管床减少肺毛细血管血流阻力增加阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。平均肺动脉压一般为25-30,神经体液介质的变化 新鲜血栓血小板脱颗粒释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等,病理生理学改变 呼吸生理的变化 生理死腔增大,临床表现,“典型”症状：,呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征,呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别,胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,临床表现“典型”症状：,临床表现,咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。,其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。,当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。,应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。,临床表现咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,诊断金标准,选择性肺动脉造影(,）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5的小动脉内栓子也能看到；如用电子血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况,诊断金标准选择性肺动脉造影(,）是目前诊断肺栓塞最可靠,诊断金标准,肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行,肺动脉压 80时忌用本项检查。,近年来数字减影血管造影操作技术简便，造影剂浓度较低，可显示1的栓子及小于2的血管，对某些肺栓塞的病人可代替肺动脉造影,诊断金标准肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，,诊断,任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞,由于栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。而颈静脉充盈和异常搏动也具有诊断和鉴别诊断意义。,诊断任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞,诊断程序,出现下述情况应高度重视,原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者,大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥,不能解释的呼吸困难、休克等,进入下述诊断程序：,诊断程序出现下述情况应高度重视,肺栓塞临床可能性測评表（）,分值,深静脉血栓的临床症状和体征,3.0,不能以其他疾病解释,3.0,心率100次/分,1.5,四周内有制动或外科手术史,1.5,既往深静脉血栓或肺栓塞病史,1.5,咯血,1.0,恶性肿瘤,1.0,合计,肺栓塞临床可能性,低度6.0,肺栓塞临床可能性測评表（）分值深静脉血栓的临床症状和体征3.,二聚体、血气分析及的临床意义,二聚体、血气分析及的临床意义,二聚体,什么是D？,二聚体()是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,二聚体什么是D？,二聚体生成示意图,内源凝血 外源凝血,凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白,、,纤溶酶,纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物,()(),二聚体生成示意图 内源凝血,血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块,|2,|2,D,E,D,(),(),血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块|2DED,纤维蛋白溶解的终产物,(),E,纤维蛋白溶解的终产物 E,二聚体,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强（敏感性为9095%，特异性为32.5%）,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如低于500 ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,二聚体何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤,二聚体,在急诊，可进行血清生化测定，也可应用美国 来测定,I ,由此判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性；诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。,二聚体在急诊，可进行血清生化测定，也可应用美国 来测定,血气分析,动脉血气分析是诊断的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P()O2增大及呼吸性碱中毒。,Y等研究发现，对85名骨科手术患者在术前及术后检测血气分析及二聚体，而通气灌注显像结果证实，术后出现低氧血症或术后氧分压显著降低的10名患者均发生了，与既往报道的其他手术后的发生率相当。,Y,S,Y,.J .2006;11(2):140-5.,血气分析动脉血气分析是诊断的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、,血气分析,因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照以下公式计算,2()=106-0.14年龄(岁),血气分析因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正,血气分析,值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20确诊为的患者血气分析结果正常。,血气分析值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计,B型利钠肽（，）是属于利钠肽（，）家族中的一员。,的基因存在于1号染色体短臂的末端，它包括3个外显子和2个内显子。通过被转录为由108个氨基酸组成的前体（），与共存于心肌细胞的一些分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的即被释放出来，并很快分解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端（）及有内分泌活性的由32个氨基酸组成的,B型利钠肽（，）是属于利钠肽（，）家族中的一员。,H2,H2,(原,1-108),裂 解,(77-108),(1-76),H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H2,1,10,70,76,80,90,100,108,1,10,70,76,H2H2(原,1-108)裂 解(1-76)HPLGS,的合成及分泌主要在心室的心肌细胞，其功能多样，包括利尿，利钠，扩张血管及抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统，抑制促肾上腺皮质激素（）的释放及交感神经的过度反应，参与调节血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示还可抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状动脉痉挛等作用。,在健康人静脉血中的浓度很低且波动小。这是因为的调控主要在转录水平，使的血浆浓度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走的影响。只有在相对较长时间的刺激下，经过的表达增加，才导致的合成及分泌增加。因此，与家族另一成员相比，更少受到外界因素的影响。,的合成及分泌主要在心室的心肌细胞，其功能多样，包括利尿，利钠,研究显示，血浆水平与心室负荷的大小密切相关。一项由1586名患者参与，在美国、法国和挪威7家医院进行的多中心、前瞻性（）研究中，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据检测结果（100）就可以正确诊断83.4的心衰患者，而根据传统的（）和弗雷明汉标准，正确诊断率仅分别为67和73。若结合临床指标如气短、踝关节浮肿或其他实验室检查结果，正确诊断率可上升至90以上。,检查也具有极高的阴性预测价值，在该项研究中，仅根据验血结果（50），医师即能够正确排除96的非心衰患者。,P,P,.,:().J.2004;147(6):1078-84.,研究显示，血浆水平与心室负荷的大小密切相关。一项由1586名,调查显示，不仅血液动力学异常的患者具有较高的死亡率，那些血液动力学稳定但右室功能不良的患者的死亡率亦很高。,一项对1035名心脏超声确诊右室功能不良的患者的调查显示，其30天死亡率达39%。,N,E,M,.a 90 .2005(165):17771781,调查显示，不仅血液动力学异常的患者具有较高的死亡率，那些血液,鉴于急诊诊疗时心脏超声的滞后性，血液检验遂成为重要的快速诊断及排除诊断指标。,而等的研究也显示，调查所涉及的无症状患者中，约29%的水平增高；更有一半以上的患者在后继治疗中发现持续偏高，最终确诊慢性肺栓塞。,M,.T .J.2007 20;116(2):161-6.,鉴于急诊诊疗时心脏超声的滞后性，血液检验遂成为重要的快速诊断,不过对的特异性并非很高，很多患者的升高是由于左室衰竭的结果，因此不应将单独应用于的诊断流程之中。,不过对的特异性并非很高，很多患者的升高是由于左室衰竭的结果，,的诊断与排除方法还包括肺功能、通气灌注显像、胸片、胸部等，以及详细的病史询问、体格检查等。,即使如此，仍旧会有相当一部分的患者被漏诊，因此临床医师需要对此具有相当高的敏感性。如果怀疑存在，宜尽快予以检查及处理。,的诊断与排除方法还包括肺功能、通气灌注显像、胸片、胸部等，以,THANKS,THANKS,