血栓栓塞性疾病及其防治策略课件

2021/3/13,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/13,*,内容提要,血栓与血栓病,血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点,血栓栓塞病的预防,血栓栓塞病的治疗,防栓与抗栓治疗中存在的不规范问题,2021/3/13,1,内容提要血栓与血栓病2021/3/131,血栓与血栓病,血栓（,Thrombus,）,-,由纤维蛋白和红、白细胞,与,血小板网组成的半固体凝块,血栓形成（,Thrombosis,）,-,是指血栓造成的病理过程,血栓栓塞性疾病,-,是指血栓或血栓形成所产生的栓塞性病变,2021/3/13,2,血栓与血栓病血栓（Thrombus）-由纤维蛋白和红、,血栓形成的部位、结构,与,分型,部位,动脉、静脉、心内和微循环等任何部位，但以静脉系统为多。,2021/3/13,3,血栓形成的部位、结构与分型 部位2021/3/133,结构 分型,血小板血栓,白血栓,红血栓,混合血栓,微血栓,感染性血栓,动脉血栓,静脉血栓,心内血栓,微循环血栓,2021/3/13,4,结构 分型血小,血栓发病机制,血管损伤,血流缓慢,血液异常,2021/3/13,5,血栓发病机制血管损伤2021/3/135,血栓病的危险分层,有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人群,慢性危险因素,急性危险因素,卧床不起,易引发,DVT,相关高危人群的疾病,2021/3/13,6,血栓病的危险分层有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人,2021/3/13,7,2021/3/137,血栓病的分类,动脉血栓栓塞病,脑动脉栓塞（脑卒中）,冠状动脉栓塞（,MI,、,ACS,）,其他部位动脉栓塞,静脉血栓塞病,浅表静脉血栓,深静脉血栓（,Deep Venous Throbosis,）,DVT,肺血栓塞（,PTE,）,2021/3/13,8,血栓病的分类动脉血栓栓塞病2021/3/138,血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点,诊断线索：临床症状表现、体征,与,相关辅,助检查可获确诊,2021/3/13,9,血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点诊断线索：临床症状表现、体征,辅助检查,超声心动图,胸片,胸部,CT,检查,血管造影,其他检查,(,肺功能、,纤维血管镜、,D-,二聚体、,血液和其他生化检查,),2021/3/13,10,辅助检查超声心动图 2021/3/1310,抗栓药物的作用位点,2021/3/13,11,抗栓药物的作用位点 2021/3/1311,血栓栓塞病的预防,若无血栓就不会发生事件,重在预防，防患于未然,2021/3/13,12,血栓栓塞病的预防若无血栓就不会发生事件 2021/3/131,关于血栓病的预防,对内科住院患者，应进行危险分层，识别高危人群，并采取积极的预防措施。,2021/3/13,13,关于血栓病的预防 对内科住院患者，应进行危险分层，识别高,建议预防性应用,低剂量,UHF,（证据级别,IA,）,LMWH,（证据级别,IA,）,2021/3/13,14,建议预防性应用2021/3/1314,2021/3/13,15,2021/3/1315,减少或消除诱发危险因素,控制内科疾病,纠正不良生活习惯,饮食调节,肢体保暖,瘫痪者定时按摩肢体、患肢，排空大小便,高危,与,抗凝药物禁忌症者，可植入腔静脉滤器,机械性预防，足底静脉泵、弹性袜,机体肌肉电刺激,2021/3/13,16,减少或消除诱发危险因素控制内科疾病 2021/3/1316,血栓栓塞病的治疗,抗凝、溶栓和取栓,动脉血栓以血小板激活为主，治疗应侧重于应用抗血小板药,静脉血栓以凝血系统激活为主，治疗应以抗凝治疗为主,2021/3/13,17,血栓栓塞病的治疗 抗凝、溶栓和取栓 2021/3/1317,抗凝治疗,普通肝素（,UFH,）,剂量,60100U/Kg,。,低分子肝素（,LMWH,）,与,UFH,相似，是通过抗凝血酶结合来增强对凝血酶的抑制。,依诺肝素,0.5-1mg/Kg,，皮下注射，每日,1-2,次。且疗效与,UFH,相当，使用方便无需监测。,2021/3/13,18,抗凝治疗普通肝素（UFH）剂量60100U/Kg。2021,抗凝治疗,维生素,K,拮抗剂（,UKA,）：,是,PE,长期治疗的首选药物。首剂,2.5-3.0mg,，,INR 2.0-3.0,，维持,2.5,为宜。,直接凝血酶抑制剂（,DTI,）：,用于肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,ACCP,抗栓治疗推荐，静脉应用水蛭素（重组水蛭素,0.1mg/kg,静推随后,0.15mg/h,静注，证据级别,A,）。,新型抗凝药（,xa,抑制剂）：,璜达肝癸钠（,Fondaparinux,）是合成的戊糖，常用量,2.55ug,，皮下注射，每日一次。,2021/3/13,19,抗凝治疗维生素K拮抗剂（UKA）：是 PE长期治疗的首选药物,溶栓治疗,短期静滴,溶栓优于长时间静滴。,链激酶,首先负荷量为,250.000IU,，随后,100.000IU/h,，滴注,24,小时。,尿激酶,负荷量为,4400IU/kg,，继以,2200IU/kg,滴注,12,小时。,2021/3/13,20,溶栓治疗短期静滴溶栓优于长时间静滴。2021/3/1320,溶栓治疗,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,爱通立（,Actilyse,）国际推荐常用剂量,与,用法：总量（,Total Dose 100mg,）操作流程,iv Bolus 10mgiv infusion 90mg,即先用,10mg,在,1-2,分钟静推用,50mg,静注,1,小时剩余,40mg,于,2,小时输注完毕。,高血压、出血、妊娠等为溶栓的,禁忌症,。,血栓溶解剂的作用均是通过激活纤溶酶原,转化为纤溶酶而发挥血栓溶解的作用。,2021/3/13,21,溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：爱通立（Ac,抗血小板治疗,环氧化酶阻滞剂,-ASA,在动脉栓塞性疾病治疗中。,ASA,是,AHA/ACC,，,2002/2006,推荐为,AS,与,心脑血管病一级和二级预防的治疗基石（证据级别,IA,）剂量,75-162mg/D,，通常建议最低有效剂量为,75-100mg/D,。,ASA,对静脉血栓塞性疾病是没有治疗作用,2021/3/13,22,抗血小板治疗 环氧化酶阻滞剂-ASA2021/3/1322,抗血小板治疗,ADP,受体拮抗剂,噻氯吡啶（,Ticlopidine,）,用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心脑,与,其他动脉因血栓或栓塞引起的循环障碍疾患，常用量,250mg qd,，有近期出血、白细胞、血小板减少者禁用。,氯吡格雷（,clopidogrel,）,对近期有过,AS,血栓形成事件的患者，长期服用氯吡格雷（波立维）比,ASA,更能有效降低缺血性卒中，心梗或血管性死亡的复合终点发生率，且安全性相当通常对,ACS,在,PCI,术前负荷量,300mg,，继之,75mg/,天，服用,9-12,个月（,IA,级证据）,2021/3/13,23,抗血小板治疗ADP受体拮抗剂2021/3/1323,抗血小板治疗,磷酸二酯酶抑制剂,培达（西洛他唑,Cilostazol,）,可改善慢性动脉闭塞疾病引起的缺血性症状，若与抗血小板药物,与,抗凝药物合用，能加强抗凝作用，常用量,50-100mg,一日二次。有出血倾向者慎用。,泮生丁（双嘧达莫,Dipyaidamole,）,用于冠心病和血栓栓塞性疾病，常用量,25-100mg,一天三次。,2021/3/13,24,抗血小板治疗磷酸二酯酶抑制剂2021/3/1324,抗血小板治疗,血小板膜糖蛋白,b/a,受体抑制剂,替罗非班（,Tirofiban,，欣维宁）：,2004ACCP,推荐在高危,NSTEMI/UA,患者中，在,PCI,前尽可能开始使用替罗非班（证据级别,IA,）,用法起始,30,分钟滴注速率为,0.4ug/Kg/min,负荷量，继之以,0.1ug/kg/min,的速率维持滴注,48-108,小时不等，对严重肾功能不全（肌酐清除率,30ml/min,）时剂量减半。,2021/3/13,25,抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂2021/3/,抗血小板治疗,血小板膜糖蛋白,b/a,受体抑制剂,阿昔单抗（,Abciximab,）：,在,ACS,与,PCI,的用药治疗时使用阿昔单抗,用法为首先以,0.25ug/kg/min,进行静脉推注，然后继以,0.125ug/Kg/min,的速率静脉滴液，持续,24,小时，最大剂量为,10ug/min,。对有出血倾向，血小板减少或严重高血压者禁用。,2021/3/13,26,抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂2021/3/,抗血小板治疗,血小板膜糖蛋白,b/a,受体抑制剂,依替非巴肽（,Eptifibatide,）：,用于,ACS,与,PCI,的用药治疗。,用法为对,ACS,常规剂量为,180ug/kg,推注，然后以,2ug/kg/min,静滴，最多维持,72,小时。,2021/3/13,27,抗血小板治疗血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂2021/3/,取栓治疗,导管抽吸或粉碎术,肺动脉血栓切除术,静脉切开取栓术,腔静脉阻断,-,腔静脉沪器置入术,2021/3/13,28,取栓治疗导管抽吸或粉碎术 2021/3/1328,防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题,在对防栓和抗栓的药物应用上，对血栓病的危险认识不足，重视不够，对药物的风险顾虑过多，表现为：,对皮下注射普通肝素的不可靠和无证据的用药途径仍较普遍。,对,LMWH,用量未按体重计算，用量过小，又未能重视其在预防,VTE,中的有益作用，因而使不少无临床表现的,DVT,或,PE,患者未能从中获益。,2021/3/13,29,防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题在对防栓和抗栓的药物应用上,防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题,对高危非瓣膜性房颤的患者中，忽视华法林的应用，或使用固定的小剂量，未按,INR,的要求调整剂量，常将,INR,设置在,1.52.0,，或使用阿斯匹林,50-75mg,剂量治疗。,在,AMI,溶栓和治疗,VTE,时使用,UHF,时常忽略,ACT,或,APTT,的监测，只凭经验使用固定剂量，从而使在溶栓后有出现并发症增多。,2021/3/13,30,防栓和抗栓治疗中存在的不规范问题对高危非瓣膜性房颤的患者,谢谢,2021/3/13,31,谢谢2021/3/1331,