呼吸衰竭的护理查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2/26/2021,呼吸衰竭的护理查房,#,呼吸衰竭的护理查房,ICU,张丽莉,1,呼吸衰竭的护理查房,呼吸衰竭的护理查房ICU张丽莉1呼吸衰竭的护理查房,主要内容,1,、病史汇报,2,、护理体检,3,、护理诊断及措施,4,、知识扩展,2,呼吸衰竭的护理查房,主要内容1、病史汇报2呼吸衰竭的护理查房,一、病史汇报,ICU,2,床、 胡进英，女，,6,4,岁，民族：汉，住院号：，,患者因,“,咳、痰、喘、闷,10,余年，再发加重,10,余天,”,入院。,既往史,：疾病史：有“,高血压病、肺源性心脏病、,2,型糖尿病,”,史多年，不规则用药,外伤史：无,输血史：否认有输血史,药物过敏史：无,家族史：家人有高血压病史,3,呼吸衰竭的护理查房,一、病史汇报ICU2床、 胡进英，女，64岁，民族：汉，住院,一、病史汇报,入院诊断,：慢性阻塞性肺病急性加重,肺源性心脏病,2,型糖尿病,呼吸衰竭,原发性,高血压病,肺部感染,入科时：,患者“,咳、痰、喘、闷,10,余年，再发加重,10,余天,”于,9,月,4,日入住我院内二科。,9,月,10,日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。,4,呼吸衰竭的护理查房,一、病史汇报入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重4呼吸衰竭的护理,一、病史汇报,实验室检查：,9.5,:,白细胞,3.98,10,9,/L,（,偏低,）,中性粒细胞,72.1,%,（,偏高,），,C,反应蛋白,37.20mg/L,（,偏高,）,糖化血红蛋白,8.6%,（,偏高,）,9.9,：钾,2.8,mmol/L,（,偏低,）,钠,131.3mmol/L,（,偏低,）,氯,78.3mmol/L,（,偏低,）,，,二氧化碳,38.5mmol/L,（偏高,）,9.10,：急查血气：,PH,：,7.46,，,PCO2:130mmHg,CO2 :87mmHg,5,呼吸衰竭的护理查房,一、病史汇报实验室检查：9.5:白细胞3.98109/L（,一、病史汇报,CT,示：肺部支气管炎（,9,月,4,日）,左侧放射冠脑梗塞（我科,9,月,10,日复查）,患者病情极危重，予以心电监护，给氧，保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性事件可能，遂入住我科。,6,呼吸衰竭的护理查房,一、病史汇报CT示：肺部支气管炎（9月4日）6呼吸衰竭的护理,二、护理体检,患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固定在位，通畅。,神志：,镇静,、 瞳孔： 左/,右：,2,.5,/ 2,.5,mm,、灵敏度：,正常,。,生命体征：T,3,6,.,8, P,7,9,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,13,6,/8,8,mm,H,g,鼻粘膜,完整,，鼻中隔,无弯曲,胃管：,固定在位,，深度,55,cm ，回抽,胃液,颜色正常,。置管时间：,2017.,9.11,胸廓,起伏正常,，双肺,呼吸音粗,。,腹部体检：,皮肤完好、,软,，,肠鸣音,3,次,/,分,。,尿管：,固定在位,，置入时间：,2017.,9,.,10,。尿袋在有效期内。前日,24,小时尿量,3,1,00 m,l,四肢肌力,无法查视,，四肢皮肤,完好,。Braden,皮肤压疮评分 ：,11,分,7,呼吸衰竭的护理查房,二、护理体检患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（一）、,气体交换受损,（二）、,急性意识障碍,（三）、,感染,（,四,）、,自理能力丧失,（,五,）、,营养失调，低于机体需要量,（,六,）、,有皮肤完整性受损的危险,（,七,）、,潜在并发症,8,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（一）、气体交换受损8呼吸衰竭的护,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（一）、,气体交换受损,：,与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（,9,月,10,日）,护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅,护理措施：,（,1,）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。,（,2,）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。,（,3,）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。,（,4,）做好机械通气的护理。,护理评价：,9.13,听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅,。,9,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（一）、气体交换受损：与呼吸衰竭、,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（二）、,急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关（,9,月,10,日）,护理目标：患者意识清楚，能对答,护理措施：,（,1,）合理用氧：,型呼衰应给予低浓度， 低流量鼻导管持续吸氧。 病情加重时，配合医生机械通气。,（,2,）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱，,观察平喘药物的疗效及副作用。,（,3,）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。,护理评价：患者意识模糊（,9.13,）,10,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（二）、急性意识障碍：与患者急性脑,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（三）、感染：与呼吸道感染有关（,9,月,10,日）,护理目标：,感染得到控制,护理措施：,1,、遵医嘱予抗生素治疗。,2,、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。,3,、加强生活护理，予会阴擦洗,Bid,，口腔护理,Bid,，床上擦浴,Qd,，保,持床单位的整洁与干燥。,护理评价：感染指标较前好转。（,9,月,13,日）,11,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（三）、感染：与呼吸道感染有关（9,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（,9,月,10,）,护理目标：,满足患者日常生活需要,护理措施：,1,、,抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。,2,、,口腔护理,Bid,，会阴擦洗,Bid,，温水擦浴,Qd,，,修剪指（趾）甲，保持,患者清洁舒适。,3,、,保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h,翻身翻身，拍背。,4,、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。,护理评价：,患者日常生活需要可以满足。（,9,月,13,日）,12,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（四）、自理能力丧失：与脑部病变及,三、,护理,诊断及护理,措施 ：,（五）、,营养失调,低于机体需要量：与意识、进食障碍及高消耗有关（,9,月,10,日）,护理目标：营养能保证机体需要量,护理评价：,患者,营养状况较前未变差，仍偏低。（,9.13,）,护理措施：,1,、,鼻饲流质，每日鼻饲量1000ml,，高热量、高蛋白、高维生素、,低脂易消化流质饮食。,2,、,定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血,白蛋白等营养物质。,3,、积极治疗感染，降低机体消耗。,13,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（五）、营养失调低于机体需要量：,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（六,）、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（9,月,10,日）,护理目标：皮肤清洁无 压疮,护理措施：,1,、,予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。,2,、,予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h,翻身。保护皮肤的完,整性，防止受损。,3,、做好肛周护理，防止粪便刺激。,4,、气垫床应用，保持床单元清洁干燥。,护理评价：皮肤完整无压疮,。,（9,月,13,日）,14,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（六）、有皮肤完整性受损的危险：与,三、护理,诊断及护理,措施 ：,（七）潜在的并发症：与心脏骤停有关。,（,1,）严密观察患者神志及生命体征变化。,（,2,）遵医嘱正确用药,15,呼吸衰竭的护理查房,三、护理诊断及护理措施 ：（七）潜在的并发症：与心脏骤停有关,四、知识扩展,呼吸衰竭,16,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展 16呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展,（一）呼吸衰竭的概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,17,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展 17呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展,（二）动脉血氧分压可作为诊断的依据：,(,明确诊断,),静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于,60mmHg,，伴或不伴二 氧化碳分压高于,50 mmHg,， 无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。,按动脉血氧分析分（血气分类）：,型（缺氧性呼衰）： 仅有缺氧，无二氧化碳潴留。 换气障碍,PaO2,60mmHg , PaCO2,正常或降低。,型（高碳酸性呼衰）： 既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 肺泡通气不足,PaO2,60mmHg,， （,PaCO2,）,50mmHg,。,18,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展 （二）动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊,四、知识扩展,（三）发病机制：,1,、肺通气功能障碍,2,、通气,/,血流比例失调,3,、肺,动静脉分流增加,4,、弥散障碍,5,、氧耗量增加,19,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展（三）发病机制： 1、肺通气功能障碍 19呼吸衰,四、知识扩展,（四） 临床表现,1,、呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发,CO2,麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,2,、发绀：时缺氧的典型表现，当,Sa02,90%,或,PaO2,50mmHg,时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀（,Sa02,正常）称为外周性发绀。,Sa02,减低引起的发绀称为中央性发绀。,3,、精神神经症状：急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍；,CO2,潴留常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为标签淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,20,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展（四） 临床表现 20呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展,（四） 临床表现,4,、血液循环系统：,CO2,潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生博动性头痛；严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至引起心脏骤停；慢性缺氧和,CO2,潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。,5,、消化和泌尿系统症状：肝功能异常丙氨酸氨基转移酶；应激性溃疡、上消化道出血；肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型；上述症状均可随缺,O2,和,CO2,潴留的纠正而消失。,6,、酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。,21,呼吸衰竭的护理查房,四、知识扩展（四） 临床表现 21呼吸衰竭的护理查房,小结：通过学习，希望大家能给呼吸衰竭的病人更好的护理。,22,呼吸衰竭的护理查房,小结：通过学习，希望大家能给呼吸衰竭的病人更好的护理。22呼,