急性阑尾炎教学查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性阑尾炎-教学查房,急性阑尾炎-教学查房,一、阑尾的解剖与生理二、病因三、病理类型四、临床表现五、诊断与鉴别诊断六、并发症七、治疗与手术并发症八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗,一、阑尾的解剖与生理二、病因三、病理类型四、临床表现,一、阑尾的解剖和生理,1.,解剖,1,）盲管，长,5,10cm,，直径，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧,2,3cm,处。,一、阑尾的解剖和生理1.解剖1）盲管，长510c,2,）体表投影：,常在右髂前上棘与脐连线的中外,1/3,处，称麦氏点。是阑尾手术切口的标志点。,位置变异很大，最常见 （,2/3,）盲肠内侧。,阑尾尖端指向：回肠前位；回肠后位；盲肠外侧位；盲肠后位；盲肠下位；盆位。,2）体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称,3,）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第,10,胸节相接。,当急性阑尾炎发作时,脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；,当炎症累及腹膜时,躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。临床表现为转移性右下腹痛,。,3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。当,4,）阑尾动脉：无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。,5,）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。,4）阑尾动脉：无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏,6,）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。,6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑,2.,阑尾的生理,阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。,阑尾壁内有丰富淋巴组织。,2.阑尾的生理阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑,二、,病因,1.,病因（,1,）阑尾管腔阻塞：,淋巴滤泡增生,、粪石、异物、肿瘤等。（,2,）细菌入侵：,G-,杆菌及厌氧菌。（,3,）胃肠道疾病影响。,二、病因1.病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生,三、,病理类型,三、病理类型,病理改变,临床进展,急性单纯性阑尾炎,各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点,阑尾管腔阻塞,急性化脓性阑尾炎,脓性渗出物附着,炎症加重,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色,加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎,阑尾周围脓肿,化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性包块或阑尾周围脓肿,病理改变临床进展急性单纯性阑尾炎 各层水肿和中性粒,四、临床表现,1.,症状（,1,）腹痛：,70%,80%,具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部，,6,8,小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。,四、临床表现,（,2,）其它胃肠道症状：,恶心、呕吐：很早发生，但较轻。,并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。,盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。,（2）其它胃肠道症状：恶心、呕吐：很早发生，但较轻。,（,3,）全身症状：,早期：乏力、头痛等。,炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。,阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。,（3）全身症状：,2.,体征（,1,）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。（,2,）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（,3,）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。,2.体征（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾,（,4,）其他可协助诊断的体征：,结肠充气试验（,Rovsing,）：,病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。,（4）其他可协助诊断的体征：,腰大肌试验,（,Psoas,征）：,病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性,提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。,腰大肌试验（Psoas征）：,闭孔内肌试验,（,Obturator,征）,：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性,说明阑尾靠近闭孔内肌,较低。,闭孔内肌试验（Obturator征）：病人仰卧位，使,直肠指诊：,A,、盆腔阑尾炎症,直肠右前壁有压痛。,B,、若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。,直肠指诊：A、盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。B,阑尾炎特殊体格检查,意义,1.,结肠充气试验,协助诊断,2.,腰大肌试验,阑尾为盲肠,后位,3.,闭孔内肌试验,阑尾靠近闭孔内肌,较低,4.,直肠指诊,盆腔阑尾炎、盆腔积脓,阑尾炎特殊体格检查 意义1.结肠充气试验协助诊断2.腰大,3.,实验室检查：,（,1,）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。,（,2,）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿,泌尿系结石。,3.实验室检查：,五、诊断与鉴别诊断,1.,诊断,转移性右下腹痛,+,右下腹局限性压痛,+,白细胞升高；,B,超、,CT,不是必需的，当诊断不确定时可选。,五、诊断与鉴别诊断,2.,鉴别诊断,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查,/,下一步,胃十二指肠溃疡合并穿孔,多有溃疡病史，除右下腹压痛外，,上腹部仍有压痛和疼,痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显,X,线：膈下游离气体,2.鉴别诊断需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步胃十二指肠溃,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查,/,下一步,妇产科疾病,宫外孕,停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征,追问病史,卵巢囊肿,扭转,有明显腹痛和腹部肿块,查体,急性输卵管炎和急性盆腔炎,脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛,B,超,辅助检查/下一步停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征卵,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查,/,下一步,右侧输尿管结石,突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射,尿常规：多量红细胞；,X,线或,B,超：可在输尿管走行部位发现结石阴影,需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步右侧输尿管结石突发阵发性,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查,/,下一步,急性肠系膜淋巴结炎,儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛,/,压痛位置可随体位变更,查体,其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病,需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步急性肠系膜淋巴结炎儿童多,六、并发症,1.,腹腔脓肿,阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈,3,个月后行阑尾切除术。,2.,内、外瘘形成,阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。,3.,门静脉炎,阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。,六、并发症,七、治疗与手术并发症,1.,手术治疗,早期手术。（,1,）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。（,2,）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。,七、治疗与手术并发症1.手术治疗早期手术。（,（,3,）阑尾周围脓肿尚未破溃穿孔,切除阑尾。已局限在右下腹，病情平稳,不必强求做阑尾切除术。,可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。无局限趋势,切开引流术。,（3）阑尾周围脓肿尚未破溃穿孔切除阑尾。,2.,手术并发症（,1,）切口感染：最常见。（,2,）出血：阑尾系膜的结扎线松脱,腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧,出血流入盲肠肠管内,下消化道大出血。（,3,）粘连性肠梗阻。（,4,）阑尾残株炎：阑尾残端超过,1cm,时易发。（,5,）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。,2.手术并发症（1）切口感染：最常见。（2）出血,八、特殊类型阑尾炎,八、特殊类型阑尾炎,临床特点,处理原则,婴幼儿,病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；穿孔率可达,80%,，并发症及死亡率也较高,早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流,临床特点 处理原则 婴幼儿病情发展较快且较重，早,临床特点,处理原则,老年人,主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治；阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高；常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重,及时手术，同时注意内科疾病处理,临床特点 处理原则 老年人主诉不确切、体征不典型，临床表,临床特点,处理原则,妊娠期,盲肠被子宫推压上移，,压痛点偏向上外侧；,腹肌被伸直而使,压痛和肌紧张等体征不够明显,；子宫增大，,腹膜炎不易被局限,而易在腹腔内扩散；炎症发展后,易导致流产和早产,应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染难以控制）,手术切口需偏高，,尽量不用引流管,减少对子宫刺激；,临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除阑尾,临床特点 处理原则 妊娠期盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向,