降低患者跌倒发生率品管圈讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,降低患者跌倒发生率品管圈,圈名及圈徽,不倒翁圈,意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。,又深层次的代表了“,无论外界的,阻力,多么强大,，,护理安全的金字塔永远屹立不,倒”。,2,圈成立及人员,成立时间：,2014,年,5,月,18,日,结束时间：,2014,年,9,月,3,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,4,一、主题选定,5,一、主题选定,6,一、主题选定,文 献 报 道,7,一、主题选定,2013,年我院护理不良事件构成比,2013,年,KF,科不良护理事件构成比,8,一、主题选定,KF,科,2013,年,1,月,2013,年,12,月,患者发生跌倒前后,平均住院天数,、,平均住院费用,、,康复预后百分比,构成图,9,一、主题选定,跌 倒 的,主 要 危 害,1,.,一般损伤，如软组织损伤,2,.严重损伤 骨折,甚至死亡,3,.,延长住院日期，增加住院费用,4,.,成为医疗纠纷的隐患,5 . 影响医疗机构的信誉,10,一、主题选定,我科现状,我科的病种主要以,脑卒中恢复期,及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。,因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。,11,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,12,不倒翁圈活动计划书,5W1H,WHY,WHAT,when,WHERE,HOW,WHO,活动过程,重点,项目,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,9,月,方法,责任人,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,3,4,1,2,计划,发掘问题,组圈,K,F,科,脑力激荡法,全体,圈员,主题拟定,主题评价表,全体,圈员,现状分析,制定计划,甘特图,现状把握,查检表、流程图、柏拉图,制定目标,目标设定,柱状图,解析,鱼骨图,全体圈员,对策拟定,脑力激荡法,全体,圈员,实施,改善过程,对策实施与讨论,PDCA,全体,圈员,确认,效果检查,效果确认,数据表、柏拉图,标准化,制作标准流程图,全体,圈员,处置,展望,检讨及改进,脑力激荡法,全体,圈员,13,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,14,三、把握现状,新入院病人,首次风险评估,4,分以下,4,分以上,发生跌倒,每周键教,每周,2,次风险评估,每周键教,再次评估,15,日后未跌倒,15,日后发生跌倒,随时动态评估,每周一次风险评估,再次评估,每周,2,次风险评估,出 院,15,三、把握现状,项目,全年总次数,平均每月发生次数,累计百分比,轮椅上未捆安全带,3,0.25,0.43,上厕所滑倒,2,0.17,0.71,病员独处陪护离开,2,0.17,1.00,合计,7,0.58,跌 倒 查 检 表,本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了,2013,年,1,月,2013,年,12,月,的查检数据。现统计结果如下：,16,三、把握现状,17,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,18,四、目标设定,改善前跌倒发生人数为,7,例,/,（千人,每年），现状值为,0.5%,目标值,=,4,例,/,（千人,每年）,改善幅度,=,0.2%,降幅,20%,19,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,20,五、解析,特性要因图,21,健康教育力度不够,工作责任心不强,发生跌倒,护士及陪伴意识不够,设施设备不完善,防护制度不健全,病员生理因素,环境影响,设施不完善,病区规范化不到位,五、解析,关联图,22,五、解析,柏拉图,23,五、解析,24,五、解析,-,最终目标,过渡问题,根本问题,25,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,26,六、对策拟定,问题点,要因,对策方法,实施计划,负责人,对策编号,陪伴安全意识缺乏,每周组织跌倒专项学习讲座,14,年,6,月,至今,对策一,护士宣教力度不够,组织学习研讨,14,年,5,月,6,月,对策二,设施设备不完善,完善相关设施设备,14,年,6,月,7,月,对策三,地面湿滑,督导相关人员及时处理,14,年,5,月,6,月,全体圈员,对策三,陪伴安全意识缺乏,加强护士宣教力度,14,年,5,月,9,月,全体圈员,对策一,护士宣教力度不够,制定键教示意图张贴病房,14,年,6,月,7,月,对策二,陪伴安全意识缺乏,加大监督力度，增强其责任心,14,年,8,月,9,月,对策一,安全告知制度不健全,制定安全告知书,14,年,7,月,8,月,对策四,坐轮椅未栓安全带,厕所滑倒,病员独处陪伴离开,27,六、对策拟定,对策一：加强培训,对策二：开展健教,对策三：改进设施,对策四：完善制度,28,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,29,对策一：加强培训,30,对策二：开展健教,31,对策三：改进设施,32,对策四：完善制度,33,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,34,八、效果确认,改善前后数据图,缺陷项目,改善前（人）,改善后（人）,轮椅未栓安全带,3,0,厕所滑倒,2,0,病员独处、陪伴离开,2,2,外出检查被障碍物绊倒,0,1,合计,7,3,造成跌倒发生的缺陷调查：,（,2013,年,1,月,2014,年,9,月）,35,八、效果确认,改善前后柏拉图,36,八、效果确认,目标达成情况,目标达成率,150%,进步率：,60%,37,无形成果,活动前后雷达图,38,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,39,流程改善,预防患者发生跌倒入院流程标准化,新入院病人,首次风险评估,4,分以下,4,分以上,发生跌倒,每周键教,每周,2,次风险评估,组织集体培训,再次评估,15,日后未跌倒,15,日后发生跌倒,随时动态评估,每周一次风险评估,再次评估,每周,2,次风险评估,出 院,每周健教,高危病员随时宣教,每月组织健教班学习,新入病员当天指导,40,品管圈启动步骤,2.,活动计划拟定,4.,目标设定,3.,把握现状,5.,解析,6.,对策拟定,7.,对策实施与讨论,8.,效果确认,9.,标准化,实施,DO,确认,CHECK,10.,检讨及改进,1.,主题选定,计划,PLAN,处置,ACTION,没有效果,有效果,41,活动项目,优点,缺点,主题选定,运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权,主题缺乏对经济效益的提高,活动计划拟定,使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控,部分活动时间欠缺合理性,现状把握,全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向,每日查检数据上，还可以再扩大,目标设定,目标设定可行性高,圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间,解析,对于问题存在的因素，圈员们集思广益，分析了诱发的因素,对于诱发因素的分析不够具体,对策拟定,从方法、学习、管理上均提出了改进方案,对于工作流程的简化尚欠缺,对策实施与检讨,对策简便易行，圈员落实有效,新颖性方案还可增加,效果确认,客观数据分析到位,圈员自身能力的提高还有大量弹性空间,标准化,可行性高，且长期有效,对于监管人员要求高,遗留问题：,本次圈活动在有效减少跌倒发生数目的同时，我们也要预防其他新的跌倒原因发生。,42,我们在努力,43,