阜外医院ECMO管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,不同时期管理管理重点,ECMO的建立 0.5-1h有效支持,ECMO早期管理 1-2d还氧债纠紊乱,ECMO中期管理 3-14d休息等待训练,ECMO后期管理 1-2d逐渐脱离,ECMO的建立,适应症和时机,系统的选择,循环方式的选择,系统预充,插管问题,建立ECMO前必须慎重考虑,脑,心肺功能,的可恢复性,时机的判断,瞳孔,意识,乳酸,尿量,活性药,Mortality vs. Pre-ECLS Ventilator Days,不适合ECMO的患者,（阜外体外循环科建议）,ECPR瞳孔散大,心脏畸形未矫正,严重出血,无经济能力,效果不佳的ECMO,CPB全流量BP低,肺动脉高压,冠心病未纠正,待移植伴感染,ICU时间太长,换瓣心肌无收缩,物品的选择,长期支持（呼吸）,硅胶膜肺，滚压泵,物品的选择,小体重循环支持,硅胶膜肺，滚压泵,物品的选择,短期支持（循环）,中空膜肺，离心泵,血流示意图,排气膜,前室,进血口,出血口,Luer,接口,-,微孔膜,/,渗透膜比较,微孔膜,渗透膜,血流带动轴承,没有死腔,底座部位不会升温，不会造成血液凝结,没有发生机械故障的风险,(,不含轴承,/,支撑物,/,接缝,),微孔膜孔径最大,0.2 m,渗透膜,7000 nm,blood,path,gas,path,blood,path,gas,path,7000 nm,0,12 nm,0,12 nm,注意血栓,阜外医院ECMO管道示意图,A 离心泵,B 膜肺,C 肝素泵,D 滤水器,E 容量泵,F 负压表,G 流量计,H 饱和度,VV-ECMO,indication,:,for lung disease only,VA-ECMO,for lung & heart support,Neonatal ECMO:Type of Support Utilized,预充,尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);,根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);,预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质,CO2 预充，残留气体的处理。,插管问题,插管部位,插管类型,插管口径,插管技巧,插管,右房,-升主动脉；,股动脉-股静脉;,严重左心功能不全者，增加左心引流；,新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用,右房-升主动脉插管。,插管方向,ECMO启动,启动ECMO泵，Medtronic 泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；,先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；,避免进气。（一定的容量，心房密闭）,ECMO早期管理,循环的管理,呼吸的管理,血液学管理,氧代谢管理,早期循环的管理,降低前负荷,维持适当后负荷,减少活性药量,降低前负荷,意义,方法,技巧,维持适当后负荷,什么是最佳的血压,保证适当的流量,流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；,初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；,尽量维持较低的LAP、CVP；,维持满意的SvO2,高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。,参考流量,新生儿：,150,ml/(kg,min),婴幼儿：,100,ml/(kg,min),儿童：,70-100,ml/(kg,min),成人：,50-75,ml/(kg,min),大量活性药的弊病,明显缩血管,心律失常,心肌细胞调亡,心室重构,多脏器衰竭,静脉负压引流监测,正常在-30,以内,物品准备,压力缓冲器,1,三通2,50ml充满盐水的注射器1,超出正常范围,插管位置,机体容量亏盈,呼吸管理原则,避免肺泡痿陷,减少肺泡渗出,避免氧中毒,保证呼吸通畅,呼吸机参数,(,成人，容控）,呼吸支持 心脏支持,FiO2 ： 0.21 0.4,PIP :40 cmH,2,O 30,PEEP: 8-10 cmH,2,O 6-8,IMV rate: 10/min 20,V,T,7-8ml/kg 8-12,呼吸机参数,(,小儿，压控）,TV,PEEP,RR,PIP,新生儿,8-10,3,30-35,20,5Kg,8-10,4,25-30,22,10Kg,10-15,5,20-15,(57 ),10,9,/L,；,经膜肺后接口或患者静脉通路输入；,注意ACT变化，适时调节肝素入量。,ACT 160200,秒,血小板,5,万,出血 渗血,肝素量,ACT140,秒,血小板,10,万,如有外科出血、止血,停止出血,12,小时 继续出血,ACT 65-70%,增加,ECMO,流量,SvO,2,80%,高,:,利尿,镇痛，镇静,扩张血管,查看容量负荷,35%,5%,白蛋白,10cc/kg,血浆,10cc/kg,V-V ECMO,的管理流程,查看,BP (CO),低,:,查看是否为低血容量,酌情应用正性肌力药,查看,HCT,高,:,（液体负荷大）,:,利尿,镇痛镇静,扩张血管,35% :,5%,白蛋白,10c.c/kg,血浆,10c.c/kg, 35% :,红细胞,10 15c.c/kg,SvO,2,& SpO,2,SvO,2,7585 %, SpO,2,90-98%,SvO,2,85%,SpO,2,98% SvO,2,85%,降低,ECMO,流量,调整体位,查看,CO,记录数据,定时记录ECMO期间的各项数据变化；,交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；,交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；,建立完善常规,ECMO起动运行流程,（,2005-3-28,试行）,病,情,讨,论,院领导审批,病人家属谈话,领,ECMO,套件,ECMO,装置预充,辅,助,前,检,查,建立,ECMO,操作记录,平稳度过危险期,稳,定,期,剩余物品及时归库,填写,ECMO,记录，每班写交班纪录,护理部参与、体外循环医生巡视,每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论,ECMO,终,止,清洗管道，观察血栓,清理器械，按固定器材清单入库。,ECMO,资料科内存档,一星期内组织科内相关人员讨论,ECMO,检查记录和操作,1,小时,3,小时,12,小时,24,小时,必要时,生命指征,*,泵基本性能,*,膜肺基本性能,*,管道检查,*,呼吸参数,心血管活性药,血气,血糖,ACT,负压流量校正,膜肺跨膜压差,膜肺吹干水气,报告小结,胸,X,片,超声,C,胶体渗透压,Free Hb,胆红素,PT, aPTT, TT,FDP, FIP, D-Dimer,血常规,血生化,肾功能,交班讨论,更换敷料,* 观察项目,记录和操作项目,定时监测,每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；,每2-4小时进行ACT,监测；,每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；,每24小时需进行下列操作：,辅助流量校正,静脉负压调零,膜肺前、后压力,膜肺高流量通气,监测,COP,氧债偿还,0.5-1,天,心肌缺血恢复,3-5,天,肺功能恢复,5-10,天,心肌训练,5-7,天,感染高峰期,7-10,天,时间的意义,ECMO后期管理,状态的判定,功能的判定,ECMO去向,停ECMO技巧,时间的意义,氧债偿还0.5-1 天,心肌缺血恢复3-5天,肺功能恢复5-10天,心肌训练5-7天,开胸感染高峰期7-10天,what is life,& death ?,what is next step ?,ECMO的去路,继续转流,心肺移植,停机,放弃,见好就收,减少感染,减少血液破坏,减少栓塞,减轻费用,缓解人力,瞳孔神智,大小,对等,反射,非药物,药物,动态,循环功能的判断,血,流动力学,流量适应,氧代谢,呼吸功能的判断,ECMO脱机指标,肺恢复： 清晰的X线,肺顺应性改善,PaO,2, PaCO,2,气道峰压,心脏恢复： SvO,2,脉压心电图正常,超声心动图舒缩好,VV：停止气流时无变化,VA：流量心输出量的10,ECMO脱机指标,肺部病变恢复, X线胸片显示肺野清晰, 肺顺应性改善, PaO2 PaCO2, 气道峰压,心脏功能恢复,泵流量心输出量的10, 脉压, 心电图恢复正常, SvO,2,循环储备的估计,正性肌力药量,EF值,Sv0,2,房压,脉压,流量,停ECMO,制定方案,VV- ECMO停机特点,VA-ECMO停机特点,渐进撤机,ECMO停泵,主动：,呼吸支持：血气+,X-ray,转归情况；,呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的15-25%；,被动：,循环管路、膜肺、泵出现异常；,顽固性出血,不可逆脑损伤,其他重要脏器功能严重衰竭,ECMO后的工作,物品归仓,资料整齐,尽快总结,修改常规,耐心,爱心,信心,