一例多发性骨髓瘤病例回顾及思考修改稿111课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例多发性骨髓瘤病例回顾及思考修改稿111,一例多发性骨髓瘤病例回顾及思考修改稿111一例多发性骨髓瘤病例回顾及思考修改稿111,一例多发性骨髓瘤病例回顾及思考修改稿111一例多发性骨髓瘤病,病例回顾,患者张某，男性，,49,岁，天津市人，,2014-3-30,收入肾病科。,主诉：间断性骨关节疼痛,1,年余，血肌酐升高,6,月。,病例回顾患者张某，男性，49岁，天津市人，2014-3-30,现病史,现病史：患者,1,年前无明显诱因出现周身骨关节疼痛，于社区医院查肾功能：,Bun4.4,（,2.9-8.2,）,Cr100.6,（,62-115,）,Bua291,，尿常规：,PRO,（,+-+,），,BLD,（,+,），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解；,6,月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动，遂于东丽医院查生化全项：,Bun7.06,，,Cr133.6,，,TP70g/L,，,ALB51,，,GLB17.5,，,Ca2.9,P1.83,BUA499.8,，接诊医生考虑血液相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；,现病史现病史：患者1年前无明显诱因出现周身骨关节疼痛，于社区,现病史,（,2013-11-25,）入住于血研所，住院期间各项检查：,血常规：,WBC7.01*10,9,/L,，,RBC2.66*10,12,/L,，,HGB90g/L,，,HCT25%,，,N%82.3%,，,L%14.1%,，,PLT33*109/L,生化全项：,Bun29.4,Cr402.78,BUA490.00,Ca3.74,P1.91,凝血四项：凝血酶原,9.3,部分凝血活酶时间,15.1,凝血酶时间,29.4,FIB4.3,免疫全项：,IgG2.52,，,IgA0.9,，,IgM0.09,，,IgE5.00,；,轻链,k,定量,868,，轻链,L,定量,5,，,K,：,L=173.1,；,2,微球蛋白：,10.6mg/I,免疫固定电泳（尿）：在,区可见一条单克隆轻链,k,成分,染色体核型：,46,XY20,胸部,X,片：全身骨骼骨质改变，考虑,MM,改变，两肺纹理增粗,现病史（2013-11-25）入住于血研所，住院期间各项检查,患者骨髓活检病理,（,2013-11-26,）于血研所行骨髓穿刺活检，病理诊断为：骨髓增生极度活跃（,80%,），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等，核多较规则，核位偏，核仁不明显，,PAS,染色示少量偏成熟阶段粒、红细胞散在分布，巨核,-,，,CD138+,，,K+,，,-,，,CD20-,，,CD3-,，,Cd5-,；结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤,IgAK,型,DS,分期,期,B,组,患者骨髓活检病理（2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活,现病史,给予（,2013-11-27,）行,BD,化疗方案硼替佐米,2.6mg/d,第,1,天，,2.7mg/d,第,4,天，,2.6mg/d8,2.7mgd11,；地塞米松,20mg/d,第,1,、,2,、,4,、,5,、,8,、,9,、,11,、,12,天，化疗顺利,化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一中心医院行血液透析联合,BD,方案,X4,（周期）控制病情，症状好转出院。,现病史给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐米2.,现病史,今日为求中西医结合治疗，收入我病区。现症见：神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛，双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安，小便可，,24,小时尿量,1500ml,，大便调，每日,1,次，舌暗苔白，脉沉细涩。,现病史今日为求中西医结合治疗，收入我病区。现症见：神清，精神,既往史,慢性肾炎,20,余年（自诉未长期规律治疗）；,高血压病,6,年余，最高血压,170/90mmHg,，平素口服络活喜,5mgQd,，血压控制在,140/80mmHg,左右，（半年前已不服降压药，平素血压在,120/80mmHg,左右）。,既往史慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）；,查体,入院查体：,T,：,36.5,，,P,：,88,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,BP,：,120/75mmHg,，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率,88,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。,查体入院查体：T：36.5，P：88次/分，R：18次/分,入院后理化检查,生化全项：,K5.78,，,CO2cp19.6,，,Bun23.06,，,Cr338.6,，,ALB44.8,，,GLB31.3,；,血常规：,RBC3.82*10,12,/L,，,HGB101g/L,，,HCT30%,，中性粒细胞百分比,68.3%,，淋巴,13.1%,，白细胞计数,6.0110,9,/L,，血小板,11510,9,/L,；,24,小时尿蛋白定量：,0.36g/24h,。,入院心电图：窦性心律，心肌缺血。,入院后理化检查生化全项：K5.78，CO2cp19.6，,入院诊断：,慢性肾功能衰竭（,CKD5,期,（,GFR,：,11.6ml/min/1.73m,2,）,代谢性酸中毒,高钾血症,肾性贫血,多发性骨髓瘤,多发性神经炎,慢性肾小球肾炎,高血压病,2,级,入院诊断：,治疗经过,住院期间完善各项肾病科相关检查，经过纠正代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血，抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治疗，拒绝透析。后病情好转出院。,治疗经过住院期间完善各项肾病科相关检查，经过纠正代谢性酸中毒,患者治疗期间肾功能变化情况,患者治疗期间肾功能变化情况,患者治疗期间血常规变化情况,患者治疗期间血常规变化情况,患者治疗期间血清钙、磷变化情况,患者治疗期间血清钙、磷变化情况,血肌酐与血色素变化,血肌酐与血色素变化,尿蛋白定量和血白蛋白水平,尿蛋白定量和血白蛋白水平,泌尿超声,肾脏体积无明显缩小,泌尿超声肾脏体积无明显缩小,骨痛,骨痛伴骨质破坏,骨痛骨痛伴骨质破坏,多发性骨髓瘤肾损害,MM,及其肾损害概述,MM,及其肾损害临床表现,MM,肾损害诊断依据,MM,肾损害发病机制,MM,肾损害临床特点,MM,肾损害治疗原则,多发性骨髓瘤肾损害MM及其肾损害概述,概述,多发性骨髓瘤,(multiplemyeloma,，,MM),又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常等一系列临床症状。,在,MM,的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨髓瘤常见的继发性脏器损害之一。,概述多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又称,临床表现,首发症状,首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血；,肾损害症状首发者：下肢或颜面部浮肿就诊者，进行性少尿、无尿者，肾功能异常就诊者；,少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞咽困难、雷诺现象、截瘫等。,临床表现首发症状,临床表现,肾外表现,浸润性表现：造血系统，常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型，血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。,异常,M,蛋白相关表现：感染（,15,倍）；出血倾向（皮肤紫癜），脏器和颅内出血；高粘滞综合征，,IgA,，,IgG3,型多见，头晕、乏力、恶心、呼吸困难、心力衰竭，少数雷诺现象。,淀粉样变：巨舌、腮腺及肝脾肿大等。,临床表现肾外表现,临床表现,肾损害表现,蛋白尿：最常见的一种肾脏表现，,60%-90%,，临床常误诊为慢性肾炎。,肾病综合征：并不常见，轻链型和,IgD,型,MM,肾损害临床常表现。,慢性肾小管功能损伤：口渴、多饮、夜尿增多、尿液浓缩，可出现尿钾、钠、氯排泄增多或范可尼综合征。,慢性肾衰竭：,40%-70%,，骨髓瘤细胞直接浸润肾实质，轻链蛋白引起肾小球、肾小管损伤，高尿酸血症、高钙血症等引起肾组织损害。,急性肾衰竭,代谢紊乱：高尿酸血症、高钙血症,尿路感染,临床表现肾损害表现,MM,肾损害,诊断依据,(1),骨髓涂片骨髓瘤细胞,15,；,(2),血清蛋白电泳发现有,M,蛋白；（血蛋白电泳可见单株异常球蛋白,(M,球蛋白,),峰。）,(3),骨骼,x,线检查有溶骨性损害；,(4),持续蛋白尿、管型尿或肾功能衰竭，除外其他原因所致肾损害；,具备上述前,3,条之,2,条加第,4,条即可诊断。,MM肾损害诊断依据(1)骨髓涂片骨髓瘤细胞15；,MM,肾损害,的发病机制,1.,轻链的肾损害作用,：由,MM,瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白轻链,(LC),可以较自由地通过肾小球滤过并在肾小管分解重吸收。,LC,是具有肾毒性的，在早期甚至未出现临床症状的阶段，就能导致,MM,肾损害（以泡沫尿就诊）；通过损害肾小球、肾小管、或肾间质等来产生的，其中肾小管的损害尤为重要。,LC,对近端小管上皮细胞有直接毒性，导致肾小管上皮细胞退化、萎缩、坏死和从基底膜剥脱。近端肾小管过量重吸收,LC,，导致局部分解,LC,障碍，在近端肾小管细胞内形成晶状包涵体，妨碍了膜运载蛋白，从而引起出现范可尼综合征（全氨基酸尿、肾小管酸中毒、葡萄糖尿、磷酸盐尿）的症状。,MM肾损害的发病机制1.轻链的肾损害作用：由MM瘤细胞分泌的,MM,肾损害,的发病机制,2.,管型肾病,：管型肾病,(CN),是,MM,肾损害最常见的病理类型，占,MM,肾损害的,40%,63%,，以肾小管管型形成导致肾功能衰竭为主要特征。,MM,患者产生过量的,LC,与塔姆,-,霍斯福尔糖蛋白,(THP),发生结合而形成管型聚集物，导致远端小管的阻塞，升高了管腔内的压力，从而造成肾小球滤过率的降低和肾间质血流的减少。,3.,单克隆免疫球蛋白沉积病,(MIDD),：表现为轻链和重链沉积病,(LHCDD),、单克隆轻链沉积病,(LHCDD),和单克隆重链沉积病,(HCDD),。颗粒状的,LC,常沉积在肾基底膜、动脉或微血管上，使得周边基底膜增厚，对肾小球和肾小管造成损害。,MM肾损害的发病机制2.管型肾病：管型肾病(CN)是MM肾损,MM,肾损害,的发病机制,4.,淀粉样变性,：淀粉样物质主要沉积在肾小球引起的病变。淀粉样蛋白源于单克隆浆细胞产生的或轻链片段，或是轻链由巨噬细胞裂解成的碎片。这,LC,片段或碎片的自身聚合，或与其他成分如淀粉样蛋白,P,、氨基聚糖的相互作用，构成了多聚纤维丝样结构。本病发病机制未明，目前认为其与,LC,群、可变区结构和氦基酸序列眨特异的理化性质有关。,MM肾损害的发病机制4.淀粉样变性：淀粉样物质主要沉积在肾小,MM,肾损害,的特点,MM,慢性肾脏损害，有时可出现很早，被误诊为慢性肾炎而忽略了,MM,的存在。由于,MM,的肾损害是以蛋白尿和慢性肾功能不全为主要表现，故极易与慢性肾小球肾炎相混淆，经查阅文献,MM,肾损害特点如下：,除肾损害的浮肿、蛋白尿、肾衰竭等一般表现外，还有另一些特征，概括为：,4,个不平行，,3,高,1,痛,1,低。,MM肾损害的特点MM慢性肾脏损害，有时可出现很早，被误诊为慢,4,个不平行,血肌酐水平和贫血程度不平行,：骨髓瘤细胞大量单克隆增殖，侵占骨髓腔使红系生成受抑，从而