外科出血的内科处置培训课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,外科出血的内科处置,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科出血的内科处置,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,外科出血的内科处置,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,外科出血的内科处置,*,外科出血的内科处置,外科出血的原因,术前已知的止血缺陷,术前未知的止血缺陷,术中发生的止血缺陷,术后发生的止血缺陷,2,外科出血的内科处置,3,I,期止血缺陷,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,Fibrinogen,Fibrinogen,Fibrinogen,vWF,vWF,vWF,vWF,皮下胶原（,collagen,）,血管内皮细胞,GPIb,Binding,Site,GPIb,GPIb,GPIb,Binding,Site,Binding,Site,Binding,Site,VIII,VIII,VIII,VIII,黏附,聚集,3,外科出血的内科处置,II,期止血，血小板,4,外科出血的内科处置,术前,/,中已知的止血缺陷,血管壁缺陷,凝血因子缺陷,血小板数量和功能缺陷,5,外科出血的内科处置,外科原因,内科原因,内科,+,外科原因,术中发生的止血缺陷,6,外科出血的内科处置,术后发生的止血缺陷,外科原因,内科原因,7,外科出血的内科处置,临床表现,不同程度的止血缺陷,8,外科出血的内科处置,对 策,检测,血小板数量及功能检测,凝血筛查,凝血因子检测,血栓弹力图,9,外科出血的内科处置,外科处理,血小板数量、功能缺陷,提升血小板（激素、,IVIG,）、单采血小板,凝血因子缺陷,血友病（,A/B),、,vWD,、肝病、,FXIII,缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷,DIC,对 策,治疗,10,外科出血的内科处置,常用止血制剂,血浆（新鲜冰冻）,冷沉淀（五种成分）,PCC,AHG,rFa,11,外科出血的内科处置,出血程度,/,手术类型,本方案要求,FVIII:C/FIX:C,达到水平（）,术前,1d-,术后第,3d,术后第,4d-6d,术后第,7d-9d,国外要求,FVIII:CFIX:C,达到的血水平（）,天数,大型手术,40,50 30,40 20,30,80,100 8,21,中型手术,30,40 20,30 15,20,60,80 8,14,小型手术,20,30 15,20 10,15,40,60 3,5,2523,例出血病患者进行替代治疗，,250,例实施手术治疗，均获成功,节约血浆制剂,1/3-1/2,围手术期血浆制品个体化治疗,大型手术,124,例,小型手术,74,例,中型手术,52,例,大型手术,124,例,中型手术,52,例,大型手术,124,例,小型手术,74,例,中型手术,52,例,大型手术,124,例,中型手术,52,例,大型手术,124,例,小型手术,74,例,中型手术,52,例,大型手术,124,例,12,外科出血的内科处置,肝移植出血,无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失,无肝期 凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除,新肝期 血流动力学改变，凝血因子激活,合成凝血因子功能未健全,肝素、类肝素物质,t-PA,释放，原发性纤溶；,肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血,13,外科出血的内科处置,结 论,OLT,时存在复杂的止血功能缺陷,新肝期凝血活性最低,新肝期纤溶活性最强,14,外科出血的内科处置,药物应用,PT,、,APTT,延长：,PCC,、,FFP,、,CRYO,、,rF,a,APTT,、,TT,延长，,Fg,正常,/,接近正常：鱼精蛋白,APTT,、,TT,延长，,Fg,显著降低：,Fg,制剂、,CRYO,FDP,、,DD,强阳性，,PT,、,APTT,延长：抗纤溶,15,外科出血的内科处置,手术前,手术,30,分钟,手术,2,小时,手术,3,小时,无肝期,30,分钟,再灌注后,5,分钟,再灌注后,30,分钟,再灌注后,2,小时,手术结束时,2,单位,FFP,10,单位血小板,6,单位冷沉淀物,10,单位血小板,6,单位冷沉淀物,肝移植手术中内科处理及监测,16,外科出血的内科处置,rF,a-,以细胞为基础的凝血新模式,始动期 扩增期 播散期,Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65,17,外科出血的内科处置,18,外科出血的内科处置,rF,a,治疗血友病形成的纤维蛋白凝块,0,g,/,mL,4.9,g,/,mL,9.8,g,/,mL,19,外科出血的内科处置,rF,a,的最初,伴有抑制物的血友病,20,外科出血的内科处置,rF,a,过去的应用领域,用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血,凝血因子,或,的抑制物,5BU,的先天性血友病患者,预计对注射凝血因子,或凝血因子,，具有高记忆应答的先天性血友病患者,获得性血友病患者,先天性,F,缺乏症患者,具有,GP b-a,和,/,或,HLA,抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者,21,外科出血的内科处置,rF,a,的现在,危急出血管理,Elad Aharon,22,外科出血的内科处置,rF,a,目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血,手术,肝移植,/,肝切除,心脏外科,脊柱外科,神经外科,妇科,非手术,创伤,产后出血和妇科出血,消化道出血,颅内出血,抗凝药物诱发的出血,血小板减少症,肝衰竭相关出血等,23,外科出血的内科处置,心胸外科手术患者,rF,a,应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学,使用指征,患者年龄,18,岁，接受心胸外科手术（包括,CABG,、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现,凝血功能障碍性出血或难治性出血,使用前提,:,i.,已有凝血象检查结果,(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer),ii.FFP,替代治疗补充凝血因子,iii.,补充冷沉淀，,Fb100 mg/dL,iv.,补充,PLT,，,PLT50,000/mm,3,vi.,输注,pRBC,vii.,纠酸，纠正低体温,给药剂量,:,i.,90 g/kg(4190 g/kg),，,25,分钟静脉注射,ii.,如果,出血持续,100 mL/h,，或基于主治医生临床判断，,2,小时后重复给药一次,MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa(rFVIIa)in,Cardiothoracic(CT)Surgery,Patients,24,外科出血的内科处置,产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会,重组活化凝血因子,（,rFa,）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明,rFa,可以有效控制严重的危及生命的产后出血,。,静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在,50100 g/kg,之间，,每隔,2h,一次,，直至达到止血效果。,起效时间大约为,1040 min,。,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,25,外科出血的内科处置,重组活化凝血因子,用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor,in massive obstetric haemorrhage.Austrilian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;48:12-16.,26,外科出血的内科处置,Guidelines for,Warfarin,Reversal,In patients with life-threatening bleeding“hold warfarin therapy and give FFP,PCC,or rFVIIa supplemented with vitamin K(10 mg by slow IV infusion).Repeat,if necessary,depending on INR(Grade 1c).”,对因用华法令抗凝治疗诱发的危及生命的大出血，给予,FFP,和,PCC,或重组活化凝血因子,（,10 mg,，缓慢静注）和,Vit K,治疗，如果需要，根据,INR,重复使用。,US-Chest 133(Suppl 175S),2008,28,外科出血的内科处置,2000,年，美国和以色列军方率先将,rF,a,用于创伤救治,29,外科出血的内科处置,rFa,用于难治性出血治疗指南,以色列多学科工作组,使用指征,任何具有抢救价值的、对外科止血及输血无反应的难治性大出血患者,使用时机,传统疗法止血失败后，尽早注射,rFa,推荐用法,首剂,100140,g/kg,，如果仍存在大出血且持续超过,1520,分钟考虑再次应用,100 g/kg,的额外剂量,如果注射总剂量超过,200 g/kg,后效果仍不理想，重新评价,rFa,给药前提，且在应用第三次剂量前必须予以纠正,Journal of Thrombosis and Haemostasis 3:640-7.,30,外科出血的内科处置,rFa,用于难治性出血治疗指南,以色列多学科工作组,rF,a,给药前提：,纤维蛋白原水平,50 mg/dL,（最好,100 mg/dL,）,血小板水平,50,000 109/L,（最好,100,00010,9,/L,）,纠正,pH7.2,尽可能将体温恢复至生理水平,禁忌症,绝对：无抢救价值的,相对：近,6,个月有血栓栓塞病史,Journal of Thrombosis and Haemostasis 3:640-7.,31,外科出血的内科处置,严重创伤出血处理指南欧洲（,2007,）,对创伤性凝血病，应该避免过度输入晶体，适当补充羟乙基淀粉等代血浆，可使用,1:1:1,成分治疗（,component therapy,，,Cells:Plasma:Platelets,）。,当,PT/APTT,超过正常值,1.5,倍时，给予,FFP 10-15 mL/kg(Grade 1C),，纤维蛋白原,34 g,或冷沉淀,50 mg/kg,，氨甲环酸，凝血酶原复合物,(Grade 1C),，,rF,a(Grade 2C),。保持,PLT5010,9,/L(Grade 1C),，,TBI,患者应保持,PLT5010,9,/L,（,grade 2C,）。,Donat R Spahn,et al.Management,of bleeding following major trauma,:,a,European guideline,.Critical Care 2007;11:R17,32,外科出血的内科处置,严重创伤出血处理指南欧洲（,2007,）,我们建议在标准治疗和成分输血无效的情况下，对钝性创伤持续出血患者使用,rF,a,。,初始剂量,200,g/kg,，注射后第,1,和第