连续性血液净化与其护理课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,连续性血液净化及其护理,ContinuousBloodPurificationAndNursing,连续性血液净化及其护理,目录,了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识,对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些问题,目录了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识,概述,1977年,Kramer,创造了连续性动,静脉血液滤过（,CAVH）,技术,将连续性血液滤过引入了血液,透析领域。,1979年,Bishoff,提出连续性静脉-静脉血液滤过(,CVVH)，,并逐渐取代,CAVH。,连续性肾脏替代治疗（,CRRT）：,具有超滤脱水功能，在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列,CRRT,技术，提高,ARF,的疗效。,后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，,CRRT,这一名词似乎不能完全概括此项技术,的实际价值.,概述1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAV,概述,2000年将,CRRT,改为,CBP（Continous Blood Purification),更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(,TPN),等是临床医学重要的进展之一。,它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。,概述 2000年将CRRT改为CBP（Continous,目前而言，在认识,CBP,时应强调以下三点,CBP,的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内,CBP,的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,CBP,的治疗必须强调“连续性”,目前而言，在认识CBP时应强调以下三点CBP的应用指征显,在,ICU,发展,在ICU发展,连续性血液净化与其护理课件,连续性血液净化与其护理课件,连续性血液净化与其护理课件,CBP,的优势,血流动力学稳定,溶质清除率高,提供充分的营养支持及药物治疗,清除炎性介质,CBP的优势血流动力学稳定,CBP,的缺点,长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；,若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；,连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。,CBP的缺点长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生；,连续性与间歇性血液净化治疗区别,IHD,需要水处理系统,无法在床边治疗；,IHD,为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动较大，对血流动力学影响较大,不利于危重病患者出现,ARF,的治疗；,IHD,使用的透析器膜相容性差,IHD,不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主；,连续性与间歇性血液净化治疗区别IHD 需要水处理系统,无法在,连续性与间歇性血液净化治疗区别,CBP,是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态；,能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡；,溶质清除率高；,有利于营养支持；,能清除细胞因子及炎症因子；,改善危重病症及,ARF,患者的愈后。,连续性与间歇性血液净化治疗区别CBP是缓慢连续排除水分和溶质,连续性血液净化与其护理课件,CBP,溶质清除机制,弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。,对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。,吸附：指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力,及膜的吸附面积有关。,CBP溶质清除机制弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的,CBP,治疗时各种溶质的清除机制,CBP治疗时各种溶质的清除机制,各种血液净化技术清除物质的范围,中,分,子,大,分,子,小,分,子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（,IgG/M/A）,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎症介质,化学中毒,胆红素,Vit,Bun,Cr,糖,电解质,水分,血,透,血,滤,灌流,血,浆,置,换,各种血液净化技术清除物质的范围中大小血脂蛋白 免疫球蛋白（,适应症,适应症,肾脏疾病,急慢性肾衰,少尿患者而又要大量补液时,(,全静脉营养、各种药物治疗）,慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）,酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、,低钠血症、高钠血症、高钾血症）,肾脏疾病急慢性肾衰,非肾脏疾病,SIRS,MODS,ARDS,挤压综合症,乳酸酸中毒,SAP,心肺旁路,慢性心衰,肝性脑病,药物或毒物中毒,非肾脏疾病SIRS,CBP,的方式,CVVH,连续性静脉静脉血液滤过,CVVHD,连续性静脉静脉血液透析,CVVHDF,连续性静脉静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续性超滤,CHFD,连续性高通量透析,HVHF,高容量血液滤过,HP,血液灌流,PE,血浆置换,CBP的方式CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,连续性血液净化与其护理课件,治疗前景,CBP,作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是近20年来血液净化领域最新成就之一；,其应用范围已从肾脏疾病扩展到,SIRS、ARDS、MODS、,急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景；,但是由于,CBP,机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨,CBP,对疾病的生理、病理及预后等的影响。,治疗前景 CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，,CBP,的护理,CBP的护理,管道护理,（一）：,静脉导管护理,严格无菌操作下配合医生置管，,治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。,每天换药，防止感染。,烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。,管道护理（一）：静脉导管护理 严格无菌操作下配合医生置管，,管道护理（二）,：保持管路通畅,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机,防止管路受压、扭曲、打折,遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血,给予患者合适的体位.,给予适当的血流速,150250,ml/min,，,过低容易引起凝血。,管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才,抗凝使用的护理,准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。,监测凝血象体内,APTT,保持在3545秒较安全，滤器后,APTT,延长至100140秒才能达到有效抗凝。,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。,冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,抗凝使用的护理准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），,液体的管理,置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用,液体平衡管理,CBP,中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”有报道：,ICU,行,CBP,治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。,液体的管理置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现,液体平衡管理,一、机器设备,二、液体平衡目标的制定,液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“,0”,平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）,因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。,液体平衡管理一、机器设备,液体平衡管理,三、液体平衡方法,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。,第二步：超滤率设置：要求净出超量/,h,碳酸氢钠量/,h+,冲水量/,h+,外周静脉入量/,h+,口入量/,h-,尿量/,h-,引流量/,h,第三步：计算,CBP,出超=机显出超量-冲水量-碳酸氢钠量,实际出超=,CBP,出超+外周总出量-外周总入量,液体平衡管理三、液体平衡方法,液体平衡的管理水平,一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者,二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者,三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(,CVP)、,肺动脉契压(,PAWP)、,平均动脉压(,MAP)。,应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理,液体平衡的管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计,严格观察生命体征等病情变化,体温的监测,病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器,BM25,仪器有加热盘，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。,血压的监测,在,CBP,治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行,CVVH,或,CVVHDF,治疗3,5小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，5,10分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。,严格观察生命体征等病情变化体温的监测 病人觉得怕冷、寒战,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的,ICU,病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之,CBP,治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。,由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源,心理护理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪,加强基础和生活护理,生活全部不能自理，加之,ICU,病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。,加强基础和生活护理生活全部不能自理，加之ICU病房无陪护，,熟悉机器性能，处理常见机器报警,空气报警,动脉压力报警,滤器前压力报警,静脉压力高报警,静脉压力低报警,跨膜压报警,漏血报警,平衡报警,熟悉机器性能，处理常见机器报警空气报警,参考文献,参考文献,谢,谢,谢,