DES时代预扩张与后扩张的重要性课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,DES,的优势与问题,降低靶病变血运重建率（,TLR,）,降低再狭窄率,然而,TLR,、,Restenosis,依然存在,SAT,晚期血栓？,DES的优势与问题降低靶病变血运重建率（TLR）,DES,的理想植入,完全覆盖病变,支架充分扩张,支架与血管壁帖合良好,DES的理想植入完全覆盖病变,DES,理想植入方案,知己知“彼”,充分评价病变,IVUS,充分做好支架前准备工作,预扩张,切割球囊 旋磨,知“己”知彼,评估支架植入情况,IVUS,支架是否充分扩张,支架是否帖壁良好,后扩张,DES理想植入方案知己知“彼”,支架前准备预扩张,vs Direct Stenting?,Direct Stenting,血管损伤更小？,再狭窄率更低？,血栓发生率更低？,手术操作时间缩短？,透视时间更短？,支架前准备预扩张vs Direct Stenting?D,ISAR-DIRECT,研究结果（一）,Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195,910,名患者随机分为两组：直接支架术,456,人；传统支架技术,454,人,ISAR-DIRECT研究结果（一）Catheter Car,ISAR-DIRECT,研究结果（二）,Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195,ISAR-DIRECT研究结果（二）Catheter Car,ISAR-DIRECT,研究结果（三）,Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195,ISAR-DIRECT研究结果（三）Catheter Car,ISAR-DIRECT,结论,Direct Stenting,对于多数病人是可行的；,与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生,不减少手术操作时间,不减少透视时间,Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:190-195,ISAR-DIRECT结论Direct Stenting C,保护药物支架的药物涂层,修正斑块,使药物均匀分布于血管壁,预扩张的重要性,对于药物支架,保护药物支架的药物涂层预扩张的重要性对于药物支架,预扩张的重要性,对于复杂病变,小血管,1-2,钙化病变,1-2,长病变,1-2,弥漫性病变,1-2,分叉病变,血栓性病变,预扩张,+,支架植入效果,优于,直接支架术,1.Caputo et al.Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries.,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-458,2.Boulmier et al.Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents:Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry.,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,预扩张的重要性对于复杂病变预扩张+支架植入效果优于直接支架术,预扩张的重要性,对于不同支架平台,支架外径较大，不易通过病变,支架平台柔软性欠佳，不易输送,预扩张,+,支架植入效果,优于,直接支架术,预扩张的重要性对于不同支架平台预扩张+支架植入效果优于直接支,球囊的测量作用,有助于支架尺寸的精确选择,尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中,预扩张的重要性,球囊的测量作用预扩张的重要性,预扩张的重要性,对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用,对于复杂病变，使临床效果更好,对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位,测量作用，有助精确选择支架尺寸,预扩张的重要性 对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用,预扩张球囊的选择半顺应性球囊,出色的病变通过能力,;,良好的推送力,;,治疗精确性高,;,满足临床技术要求,;,Maverick2,Sprinter,预扩张球囊的选择半顺应性球囊出色的病变通过能力;Maver,Voyager,最新的一线球囊,出色的病变通过能力,头端设计针对通过最具挑战性病变,头端外径,-0.017”,全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应,专利钨标记,:,提高挑战性病变通过能力,Voyager,最新的一线球囊出色的病变通过能力,Voyager,最新的一线球囊,再折叠技术好,自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致,由于内层强固，可始终保持最好的通过外径,人工折叠过程,自动折叠过程,VOYAGER RX*,Voyager,最新的一线球囊再折叠技术好人工折叠过程自动,Voyager,最新的一线球囊,良好的推送力,小外径推送杆结合,Guidant,支撑轴设计，提高推送力传递,Support Mandrel,Guide Wire Notch,Nylon Sleeve,Voyager,最新的一线球囊良好的推送力Support,Voyager,最新的一线球囊,治疗精确性高,短坡度,精确治疗，减少两端血管损伤,56,个规格供选择,保证临床精确治疗需求,Voyager,RX,Competitor 1,Competitor 2,Competitor 3,Voyager,最新的一线球囊治疗精确性高Voyager,Voyager,最新的一线球囊,满足临床技术要求,6F,导引导管对吻球囊术,满足分叉病变治疗技术要求,Voyager,最新的一线球囊满足临床技术要求,DES,植入后扩张,DES TVR,及支架内血栓相关因素,病变长度,参考血管内径或截面积,斑块负荷,最终支架内径（,MSA,或,MSD,）,DES植入后扩张DES TVR及支架内血栓相关因素,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192,POSTIT,试验,:,命名压难以达到参考血管直径,前瞻性、随机、多中心研究,共入选,259,例患者,初级终点,:,支架置入后即刻行,IVUS,检查,最小支架直径平均参考血管直径的,90%,结果发现,:,仅,29%,的患者达到初级终点,71%,的患者需进行后扩张,较高的释放压力可改善的支架扩张效果,12atm 14%vs 12atm 36%,Cathet Cardiovasc Intervent 20,支架贴壁不良的原因,支架球囊过小,支架释放压力过小,半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架,支架贴壁不良的原因支架球囊过小,用低顺应性球囊进行后扩张,区别：,球囊受压,vs.,斑块扩张力度,压力施加到阻力小的部位,“,狗骨效应,”,在病变外的球囊被撑起,血管损伤,低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计,支架内球囊,=,半顺应性球囊,扩张压力最大化,压力集中，准确扩张,尺寸变化最小,后扩张球囊,=,低,/,非顺应性球囊,vs.,用低顺应性球囊进行后扩张区别：压力施加到阻力小的部位 “,Copyright 2004 American Heart Association,Takebayashi,H.et al.Circulation 2004;110:3430-3434,Schematic of circumferential distribution of P&M,IH,and struts at follow-up,药物释放不均匀内膜增殖,支架扩张不充分导致药物,释放不均匀，缺乏药物部位,易发生内膜增殖,Copyright 2004 American Heart,MLD=,最小血管直径,CSA=,横截面积 支架扩张,=MSA/,参考血管,CSA,Fujii K,et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:995 8.,支架血栓组,N=15,对照,N=45,P,值,造影分析,pre-MLD(mm),post-MLD(mm),0.930.38,2.490.43,1.030.38,2.540.38,0.5,0.8,IVUS,分析,残余狭窄,斑块负荷,(%),最小支架,CSA(mm,2,),支架扩张比,10(67%),6213,4.31.6,0.650.18,4(9%),469,6.21.9,0.850.14,0.001,0.001,0.001,0.001,2575,例患者,置入,4722,枚,SES,支架,其中,913,例进行,IVUS,检查,.21,例有记载的支架血栓,IVUS,检查其中,15,例,DES,扩张不充分预测,SAT,支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测,SAT,的独立因素！,MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA,DES,后扩张的作用,处理支架术后残余狭窄,降低支架术后再狭窄率？,减少后期管腔丢失（,LLL,）,减少支架血栓（,IPST,、,SAT,、,LST,？）,减轻后期支架贴壁不全？,降低靶血管,/,病变血运重建率,DES后扩张的作用处理支架术后残余狭窄,1.Martin B.Leon et al.The“optimal”technique for drug-eluting coronary stents:tips and tricks learned form the first year of clinical experience,Advanced Endovascular therapy June 19-21,2003,药物支架后扩张的临床应用,使用药物支架时下列情况必须做后扩张,:,支架内残余狭窄,支架未充分扩张,小于参考血管直径,1,支架壁与血管壁贴合不良,(,造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳,),钙化病变,选择短于支架的高压球囊在支架内扩张,!,1.Martin B.Leon et al.The“,后扩张的安全考虑,支架边缘夹层,边缘效应（,edge effect,）,DES,控释多聚层撕裂？,支架穿孔,后扩张的安全考虑支架边缘夹层,直接支架,短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术,是,New,-,SIRIUS,研究中,SES,再狭窄率进一步降低的可能原因,支架近端,支架内,支架远端,SIRIUS,(N=533),5.8%,3.2%,2.0%,New SIRIUS,(N=225),2.1%,3.1%,1.5%,边缘效应,:,从,SIRSIU,到,New-SIRIUS,直接支架,短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩,公司,半顺应性球囊,低顺应性球囊,Boston,Maverick2,Quantum Maverick,*,Guidant,Cross-sail,Voyager,Powersail,Medtronic,Stormer,Sprinter,Extensor,Cordis,Aqua T3,Sorin,Hypro,Neich,Bravo,Braun,Larus,、,SeQuent,球囊类型：半顺应性与非顺应性,*,采用,Hinge Compliance,技术,公司半顺应性球囊低顺应性球囊BostonMaverick2Q,A:LCX,置入直径,3.0,支架,造影结果满意,B:IVUS,检查发现,最小支架面积,(MSA),仅,5.61mm,2,C:,参考管腔的,MSA,为,10.40mm,2,Fitzgerald PJ,et al.Circulation.2000;102:523-530,IVUS,能更准确地反映支架后扩张情况,A:LCX置入直径3