主动脉夹层诊治规范-课件

,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,主动脉夹层诊治规范,1,ppt课件,主动脉夹层诊治规范1ppt课件,主动脉夹层,（,aortic dissection,AD）,定义,：,胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂,),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。,2,ppt课件,主动脉夹层（aortic dissection,AD）定义,病因学,高血压和动脉粥样硬化,特发性主动脉中层退性性变,遗传性疾病：,马凡综合征、,Ehlers-Danlos,综合症、,Tuner,综合征,先天性主动脉畸形,先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄,创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等,主动脉壁的炎症反应和医源性感染,3,ppt课件,病因学高血压和动脉粥样硬化3ppt课件,分型,Debakey,分型,I,型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；,II,型，夹层动脉瘤局限于升主动脉；,III,型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为,IIIA，,累及腹主动脉者称为,IIIB,Stanford,分型,无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为,A,型；,夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为,B,型。,4,ppt课件,分型Debakey分型4ppt课件,分类,类,：,典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔,类,：,主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血,类,：,微夹层继发血栓形成,类,：,主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡,类,：,医源性或创伤性的主动脉夹层,5,ppt课件,分类类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为,分期,急性期,：,AD,发病在3天之内,亚急性期,：发病在3天至2个月,慢性期,：发病时间超过2个月,6,ppt课件,分期急性期：AD发病在3天之内6ppt课件,主动脉夹层的急诊初步诊断,1.,胸痛,：,胸部和,/,或背部；,呈刀割样或撕裂样,程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；,多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部,2.,高血压：,DTA,最常见的体征,在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压,3.,主动脉分支缺血症状：,总发生率约,10%,由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别,4.,压迫症状：,喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等,7,ppt课件,主动脉夹层的急诊初步诊断1.胸痛：7ppt课件,主动脉夹层的确定性诊断,确定是否有,AD,8,ppt课件,主动脉夹层的确定性诊断确定是否有AD8ppt课件,主动脉夹层的确定性诊断,AD,真假腔的鉴别,9,ppt课件,主动脉夹层的确定性诊断AD真假腔的鉴别9ppt课件,主动脉夹层发病率,国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势,男性多于女性,10,ppt课件,主动脉夹层发病率国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势10p,疾病,转归,发病急剧、病情凶险,Stanford A,型患者,2/3,在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症,Stanford B,型患者约,75%,可以度过急性期，但,5,年生存率仅,10%-15%,，大多死于瘤体破裂,11,ppt课件,疾病转归发病急剧、病情凶险11ppt课件,主动脉夹层影像学检查,CTA(CT,血管造影,),最好是螺旋,CT,MRA(,磁共振血管造影,),DSA,血管造影,-,金标准,由于有创且费用高不首选,血管内超声,(,选择性,),了解夹层破口,彩色多普勒超声,(,选择性,),方便,对腔内手术指导价值小,12,ppt课件,主动脉夹层影像学检查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT1,主动脉夹层影像学检查,主动脉,Duplex,彩超：,包括,TTE,和,TEE,可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况,无创、简便、可反复检查；术后随访常用,主动脉,MRA,任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围,无创；新一代,MRA,可帮助术前测定,13,ppt课件,主动脉夹层影像学检查主动脉Duplex彩超：包括TTE和TE,主动脉夹层影像学检查,主动脉,CTA,：,是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层,破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示,DTA,的三维图,像,主动脉,DSA,：,诊断,DTA,的金标准,尤以新一代自动三维,DSA,造影对准确判断夹层裂口,的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。,14,ppt课件,主动脉夹层影像学检查主动脉CTA：14ppt课件,主动脉夹层的治疗,内科保守治疗,开胸人工血管置换术,带膜支架腔内隔绝术,15,ppt课件,主动脉夹层的治疗内科保守治疗 15ppt课件,内科保守治疗,方法,:,药物控制血压、止痛、镇静,对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用保守治疗，以稳定病情,缺点,:,A:,瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知,B:,破裂的高危险性或疾病进展,16,ppt课件,内科保守治疗方法:药物控制血压、止痛、镇静16ppt课,开胸人工血管置换术,方法,:,胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤,适应症：,急性期或慢性期,Stanford A,型夹层动脉瘤,缺点,:,a.,许多病人是禁忌的,b.,手术时间长达,4,小时,c.,胸部明显切口,d.30-90,分钟主动脉阻断,(,截瘫并发症,),e.,动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉,f.ICU,住,1-2,天，住院,7-14,天，完全康复需,4-6,周,17,ppt课件,开胸人工血管置换术方法:胸部切开术和人工血管植入修复动脉,18,ppt课件,18ppt课件,带膜支架腔内隔绝术(,EVR),方法,:,自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道,优点,:,创口最小化,-,微创 明显降低死亡率,比开腹手术时间短 减少住院天数,术后康复快 减少全麻时间,无需主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛,19,ppt课件,带膜支架腔内隔绝术(EVR)方法:自膨式支架植入血管腔内,EVR,适应症,腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的,Stanford,分型，,慢性期,B,型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大于1.5,cm，,即完全适合腔内隔绝术治疗,腔内隔绝术治疗,急性期及亚急性期,Stanford B,型胸主动脉夹层动脉瘤，近期效果良好,，但因病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研究。,20,ppt课件,EVR适应症腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定,EVR,适应症,Stanford A,型胸主动脉夹层动脉瘤,的腔内隔绝术治疗，,A,型胸主动脉夹层动脉瘤除了在急性期破裂率高外，还可因心包填塞、主动脉瓣返流、心律失常等并发症导致患者死亡，,一般主张急性期行升主动脉置换术,近期腔内隔绝术向这一领域的拓展可分为两个方向：一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的,A,型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法同,B,型,二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的,A,型胸主动脉夹层动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术,21,ppt课件,EVR适应症Stanford A型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔,EVR,禁忌症,胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗,如：,Stanford A,型，因夹层累及头臂干、左颈总、左锁骨下开口，腔内隔绝术中如遮蔽这些重要分支，将导致头颈及上肢缺血。,导入通路病变使腔内隔绝术难以完成,如：髂动脉硬化闭塞或严重扭曲，降主动脉扭曲，导丝、导管不能通过。,有严重并存病,如：严重凝血功能障碍可增加术后出血的危险，严重肾功能障碍者因术中使用大量造影剂会进一步损害肾功能也不适合手术。,并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者。,22,ppt课件,EVR禁忌症胸主动脉夹层动脉瘤位置、形态不适于腔内隔绝术治疗,AD,腔内隔绝术前影响学评估,测量示意图：,D1,近端瘤颈直径,D2,最大动脉瘤直径,D3,远端瘤颈直径,（D1,和,D3,在,25mm-36 mm,之间）,L1,大弯侧瘤颈长度,（L1,最小值,=2cm）,L2,小弯侧瘤颈长度,L3,动脉瘤长度,L4,远端瘤颈长度,(,至腹腔干近端,),（L4,最小值,=2 cm）,23,ppt课件,AD腔内隔绝术前影响学评估测量示意图：23ppt课件,腔内移植物的选择,要求,：,1.足够周向支撑力，以保证移植物与主动脉之间紧密贴合,2.移植物有良好的纵向柔顺性，保证移植物释放后能够适应主动脉弓的弯曲度而不损伤主动脉内膜,24,ppt课件,腔内移植物的选择要求：24ppt课件,胸主动脉腔内隔绝术示意图,25,ppt课件,胸主动脉腔内隔绝术示意图 25ppt课件,Minimally Invasive Therapy,26,ppt课件,Minimally Invasive Therapy26pp,Delivery System Insertion&Stent Graft Positioning,Advance the system over guidewire to the target landing zone,Verify orientation and placement,27,ppt课件,Delivery System Insertion&S,Initial Deployment,Deploy Remaining Stent Graft,Remove Delivery System,28,ppt课件,Initial DeploymentDeploy Remai,困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧,瘤颈长度小于1.5,cm,的胸主动脉夹层动脉瘤,可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间，封闭左锁骨下动脉。,为避免相关并发症，应对特别是左椎动脉为优势动脉且,Willis,环不完整的病人，分期或同期行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术并结扎左锁骨下动脉近心端，然后行腔内隔绝术。,29,ppt课件,困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧 瘤颈长度小于1.5,瘤颈长度小于1.5,cm,的,AD,具体方法有两种：,（1）在全麻后先行左椎动脉与左颈总动脉旁路重建术，然后行主动脉夹层腔内隔绝术，术中移植物可安全地超过左锁骨下动脉开口，既可稳妥固定又消除了封闭左锁骨下动脉所可能引起的左椎动脉缺血综合征；,（2）先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，然后在同次麻醉下行左颈总动脉与左椎动脉旁路术，亦可先行腔内隔绝术，再根据患者临床表现决定是否行左颈总动脉与左椎动脉旁路术，其理论根据为结扎左锁骨下动脉后左上肢的坏死率只有15%。,30,ppt课件,瘤颈长度小于1.5cm的AD 具体方法有两种：30ppt课件,困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧,破口位于无名干及左颈总之间的,AD,可与腔内隔绝术分期或一期行右颈总动脉到左颈总动脉和左锁骨下动脉序列旁路术并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端。,2000年美国的,Dorros,报道了使用穿过室间隔的牵张导丝技术完成了此类,AD,的腔内隔绝术，手术效果良好。,31,ppt课件,困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧破口位于无名干及左颈,困难胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技巧,导入动脉狭窄的患者，可采用以下方法：,（1）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导丝和导管开辟通路；,（2）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露