人工肱骨头置换术后康复的现代观念

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,上海市关节外科临床医学中心骨科康复部,肱骨近端骨折,人工肱骨头置换术后康复的现代观念,Current Concepts in the Rehabilitation Following Humeral Head Replacement for Proximal Humeral Fractures,上海交通大学医学院附属第九人民医院,上海市关节外科临床医学中心,蔡 斌,Pioneer in Shoulder Surgery,Dr.Charles Sumner Neer,II,“Shoulder replacement will fail without adequate rehabilitation.,在中国期刊全文数据库中，检索题名“人工肱骨头置换 or“人工半肩关节置换；时间“2002-2007,70篇论文，康复论文仅3篇4.2%,烟台山医院康复科,三阶段康复治疗21例人工肱骨头置换术后患者的疗效观察，,中华物理医学与康复杂志，2005/04,积水潭医院康复科,人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗，,中华物理医学与康复杂志，2004/10,人工肱骨头置换术后围手术期系统康复的临床研究，,中国康复医学杂志，2004/02,来自,Mayo Clinic5,年以上的随访结果,随访资料：1976-1996，57例，平均年龄66y23-89y，因肱骨近端骨折接受半肩置换术，术后平均随访10.3y,Samuel A.Shoulder hemiarthroplasty for acute fractures of the proximal humerus:A minimum five-year follow-up.J Shoulder Elbow Surg 2021;17:202-209.,随访结果：根据,Modified Neer result rating system,27,例满意，,30,例不满意；平均主动上举角度,100(20-180),；,70y,以上,89,、,70y,以下,110,；外旋,30(0-90),影响手术最终结果的因素,年龄,骨折类型,骨与软组织的质量,手术时机,手术经验,手术器械、假体设计,康复,康复成功要素,骨科康复一体化,team approach,Surgeon physiatist physical therapist,围手术期康复,成功之三环节,手术环节,沟通环节,康复环节,优良手术是功能恢复的重要前提,假体的安置,正确重建肱骨原有的长度,确保肱骨头准确的后倾,肩袖的修补,结节的重建,置入过深会使三角肌力臂过短、三角肌力减弱,致肩关节主动活动外展 90 以上的活动丧失,置入过浅,那么导致撞击和肩袖功能不良,后倾不够容易导致肩关节前方不稳定,后倾过大、软组织张力不平衡会导致肩关节前方不稳定,优良手术是功能恢复的重要前提,假体的安置,肩袖的修补,结节的重建,稳定盂肱关节,固定上肢支点，使三角肌依靠这一支点外展上举肱骨,优良手术是功能恢复的重要前提,假体的安置,肩袖的修补,结节的重建,可靠的固定,正确的位置,非解剖重建,-,小结节与侧翼的位置关系,前方关节囊、肩胛下肌紧张,后关节囊、冈下肌松弛,外旋受限、外旋力矩增加,8,倍,结节位置对功能的影响,解剖重建,小结节与前翼的位置关系,结节位置对功能的影响,The head to tuberosity distance(HTD),肱骨头,-,大结节距离,评估肩袖的正常长度,-,张力关系,手术医师与康复医师的全程沟通,术中,-,骨科医师,术后,-,康复医师,出院复诊,-,患者、骨科医师、康复医师,检查并记录肩关节各向无张力活动的平安范围,为早期康复锻炼时被动活动范围提供依据,详细了解术中肌腱剥离及软组织平衡情况，大小结节固定位置及牢靠情况，为力量训练提供依据,接受骨科与康复医生的检查与评估、两科医师从临床愈合与功能恢复两方面进行评估与指导,早期、系统、个性化的康复治疗,传统康复向现代康复的演变,个性化,年龄,合并肩袖损伤,老年性并发症,康复治疗的长期性,坚持,1-1.5,年,传统康复方案,第一阶段,06w,，最大保护期,悬吊,6w,、,主动的患侧肘、腕、手活动及被动的肩关节活动,第二阶段,712w,，中度保护期,钟摆运动,助力主动运动,active-assisted exercise,第三阶段,13w,最小保护期,主动运动,Neer CS II.Displaced proximal humeral fracturespart 2:treatment of three-part and four-part displacement.J Bone Joint Surg Am,1970,;52:1090-103,self-assisted passive elevation and external rotation,active-assisted exercise,现代康复方案,逐渐向“更早期运动程式演变,现代观点认为“intensive rehabilitation is associated with better results,普遍建议术后尽早开始助动运动,Naranja RJ,Displaced three-and four-part proximal humerus fractures:evaluation and management.J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-82.,现代康复方案,演变中的争论,术后结节移位-早期运动?,Boileau研究发现早期运动组发生结节移位的比例27%要远远高于传统康复组14%,Agorastides的研究那么发现术后结节移位的发生在早期运动组与传统康复组无显著差异,A.,术后,1d,B.,术后,2w,C.,术后,6w,，正位片,D.,术后,6w,，侧位片,大转子移位进程,更积极的三阶段康复方案,第一阶段02w,悬吊2w、被动运动、钟摆运动、肘关节锻炼,第二阶段36w,助力主动运动active-assisted exercise,第三阶段7w,主动运动等长收缩、等张收缩,Agorastides I.Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures.J Shoulder Elbow Surg.2007 May-Jun;16(3 Suppl):S33-8.Epub 2006 Dec 13.,更积极的三阶段康复方案,手术当天被动外展肩胛骨平面至90,术后第一天被动、助力主动前屈肩关节,术后第二天使用体操棒后伸、轻柔外旋,术后第四天，被动前屈到达100-120,术后6w，X线提示大小结节的愈合，开始三角肌、肩袖肌“次最大等长收缩、渐进抗阻等张收缩,Naranja,Displaced Three-and Four-Part Proximal Humerus Fractures:Evaluation and Management.,J Am Acad Orthop Surg 2000;8:373-382,肩关节各向等长收缩,更积极的三阶段康复方案,术后,48,小时冷敷,肩关节,CPM,的应用,康复治疗的本卷须知,肩胛下肌的问题,被动旋外需轻柔,主动旋内需要在6w后,大小结节的愈合,肩袖的修复,肩袖愈合时间至少12w,三角肌起点局部松解,:/,我们的窗口,