结直肠癌姑息手术张连阳

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结直肠癌姑息手术,第三军医大学大坪医院,创伤专科医院,外科手术是唯一能治愈结直肠癌的方法,手术目标,治愈肿瘤,延长生命,减轻痛苦,姑息治疗病理基础,荷癌病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响,姑息性治疗 当某一脏器受累出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量,结直肠癌发生,功能障碍,功能衰竭,不断地掠取机体的营养成分，无限地消耗机体，使其逐渐消瘦、衰弱,癌的浸润与转移使所累及脏器的功能受到相应的损害，最终脏器功能衰竭，机体死亡，是绝大多数癌症病人最终死亡的原因,姑息性治疗越来越得到重视,随着社会经济发展，生活水平提高，以往放弃治疗或采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治,医学技术进步，许多以往无法治疗的肿瘤或肿瘤引起痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制,诊断水平提高，对其生物学特性和危害的认识提高，术前可能设计合理的姑息性手术方案,姑息性治疗更为合理并逐渐走向规范化，成为临床肿瘤工作的重要任务,姑息性手术概述,姑息性手术(palliative care,),相对于根治性手术，指能够减轻病人的症状却不能治愈基本疾病的治疗方法,姑息性减瘤手术,切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留,姑息性减状手术,不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状,根治性手术或姑息性手术都是指施术者的主观行为,主观上根治性手术，切除了肉眼所见的所有病灶，但客观上却不一定都能够达到“根治”的效果，在一些晚期病例仍会有癌残留,姑息性肿瘤切除术则是指进行手术的主观行为与过程，通常是在预料到有癌残留的前提下策划手术方式，实施主观行为,合理的姑息性手术,通过解除癌肿对机体最致命的威胁赢得生存时间与保证生活质量,应全面评估分布于体内癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器功能影响最大、对威胁生命的部分,残留的癌肿对机体的威胁越小，能够有效治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大,残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等,综合评价3个方面,措施合理则对病人有利,措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人死亡,去除主要病灶给病人带来的益处,遗留的癌肿对病人的威胁,所采取措施对机体与残留癌肿的影响,伴有肺转移的直肠癌,无梗阻,梗阻,直肠癌能切除，肺转移癌不严重,直肠癌能切除，肺转移癌相对较严重,直肠癌不能切除,结直肠癌的姑息性手术,远隔脏器转移,局部复发,腹膜播散,肠梗阻,局部复发,导致严重的骶尾部疼痛、肛门坠胀及失禁、便血、输尿管梗阻和肠梗阻等,不经外科切除，其平均生存时间仅为,7,个月。,姑息性切除有助于延长存活时间,局部复发病灶切除率,47,70,，,20%,为根治性切除,局部复发手术适应证和禁忌证,手术适应证,手术禁忌证,早期诊断的吻合口复发,孤立性会阴部切口、腹壁切口复发,导致肠梗阻的结肠或直肠复发灶，需行近侧肠造口或捷径手术者,CEA,持续升高，,CT,等检查未发现明显占位，但存在一侧输尿管梗阻等间接表现时,伴弥漫性种植转移,伴腹主动脉旁淋巴结转移,伴随有肝肺等远隔脏器转移,下肢痛、坐骨神经痛、盆腔内痛多表示骶神经根受侵,CT,等提示骨盆、骶骨受侵,一侧下肢肿胀，检查证实为髂静脉外复发灶压迫所致者,“冰冻”骨盆等盆底广泛复发，复发灶固定不能切除者,局部复发手术方式,受累肠段切除,区域淋巴结扩大清扫,受侵邻近脏器联合切除,解除梗阻,腹膜播散,腹膜癌转移是结直肠癌常见的情况，常常被认为是终末期疾病，只能短期存活,尽管结直肠癌原发灶的早期诊断进展，但在原发灶切除时仍有,10%,有腹膜播散,机制,血源性转移,原发灶浆膜侵犯腹膜种植播散,粘附因子导致的癌细胞种植,淋巴转移,术中出血导致腹腔种植,腹膜播散生存期,腹膜转移不足,5%,过去平均存活,6,月，现在,7-24,月,长期存活罕见,减瘤手术,（cytoreductive surgery),细胞减体积手术,Cytoreductive,Surgery,腹膜切除术,Peritonectomy,Procedures,切除肉眼可见的所有肿瘤,肿瘤侵犯内脏浆膜面，需要行器官切除（脾切除、大肠切除和小肠切除术）,肿瘤侵犯壁层腹膜，需要行部分腹膜切除术,减少肿瘤细胞的数量有助于增加肿瘤对化疗的反应性,即使加温，针对腹膜癌结节的腹腔内化疗药物的穿透仅限于,2-5mm,，减瘤手术对于后续的温热化疗等非常重要,胃和结直肠大部可切除，小肠只能切除小部分。,小肠种植灶是影响完全或足够的减体积手术的主要原因,腹腔内温热化疗,，HIPEC,Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy,腹膜,-,血浆屏障（,peritoneal plasma barrier,）腹腔内应用抗癌药有药代动力学方面优势，提高药物浓度和反应率,高浓度的抗癌药物可以直接接触肿瘤细胞，降低血浆内浓度，减轻全身毒性反应,42.5C,具有直接的细胞毒性，增加药物穿透入组织,增强奥沙利铂、丝裂霉素,C,、阿霉素、依立替康或顺铂效果,生存效果,Survival Results,对于仔细选择的患者结合,HIPEC,的减瘤手术对于可切除结直肠癌转移灶有确切效果,没有肉眼残留的完全减瘤手术均是长期缓解的必要条件,存活时间超过,30,个月的患者都是完全减瘤手术,中位存活时间在,2,年以上的患者是完全切除肉眼所见的病灶（,complete macroscopic,cytoreductive,surgery,）或减体积手术后残留病灶小于,2,项多中心的超过,500,例患者的研究中，均接受完全的减体积手术和围术期腹腔内化疗，中位生存时间为,30,个月，,5,年生存率大于,30%,荷兰实验（,Dutch trial,）对比应用丝裂霉素,C,的,HIPEC,结合减体积手术与单独应用静脉化疗（,5-FU+,四氢叶酸）治疗结直肠癌播散的效果，综合治疗的益处明显，,2,年生存率是,43%,（对照组仅,16%,Shen,等比较减瘤结合,HIPEC,治疗结直肠癌播散与肝转移灶切除，总体生存率、死亡率、并发症率无明显不同,Elias,等比较局部的、可切除的腹膜播散灶的长期存活率，现代全身化疗平均存活,24,个月，综合治疗组达,63,个月，,5,年存活率达,51%,HIPEC,对,III,期结直肠效果尚需观察,与完全减体积手术结合的现代全身化疗可否与,HIPEC,有类似结果，文献上无证据，只有一篇文献试图论证，但由于患者入组难度大而停止,死亡率和并发症率,减瘤手术和,HIPEC,结合复杂,并发症率为,16%-65%,死亡率为,0%-16%,手术并发症包括吻合口瘘、腹腔内感染和脓肿,HIPEC,的主要并发症是血液毒性，发生率达,8%-31%,影响并发症率独立的预测因子是手术时间、癌播散程度、吻合口数量和不完全的减体积手术,在有实施结合,HIPEC,的减体积手术,200,例以上的机构中，并发症率和死亡率分别是,24%,和,3%,外科医师必须有能力处理脏层和壁层腹膜的癌结节,了解化疗的知识和围术期的毒性反应,适应证,适应证,临床和放射学检查证实完全减瘤手术机会增加,基于已经发表的证据，结合,HIPEC,的减体积手术最适于年轻患者（,65,岁以下），病灶少，在专科中心。,年龄在,70,岁以下（生理年龄小于,65,岁）,无心肺或肾功能衰竭,切除肉眼所见所有病灶,残留病灶小于,无腹腔外病灶,肝转移灶可切除且少于,3,个,无胆道、输尿管梗阻,肠梗阻不多于,1,处,没有肉眼可见的系膜或多段肠道的部分性梗阻,肝胃韧带病灶数量较少,禁忌证,禁忌证,影响预后,腹腔外转移,巨大的腹膜后淋巴结,多发肝转移灶,完全减体积手术,癌播散的程度,术前、术中和术后，一旦发现腹膜癌播散，都应特别考虑治愈的可能性,能实施根治性手术，应避免围术期腹腔内化疗，保护腹膜,不立即腹腔内化疗的切除腹膜面可能导致肿瘤细胞种植到深层组织，导致输尿管或胆管梗阻,早期术后腹腔内化疗可能增加术后并发症,HIPEC,的最佳技术尚未达成一致意见,腹膜癌播散量化方法,剖腹探查术时应详细描述癌播散的分布和程度，特别是肝门、广泛小肠和系膜情况影响减瘤手术的部位,记录肿瘤的位置,病灶程度的准确判断对于选择最佳治疗方法和避免不恰当的转到专科中心是非常重要的,影像学研究不能提供外科医师的术中所见,Sugarbaker,腹膜癌指数（,Peritoneal Cancer Index of,Sugarbaker,）大于,20,时减瘤手术加,HIPEC,的禁忌证,肠梗阻,腹膜播散致肠梗阻常见于进展期复发性结直肠癌,不能切除的、形成恶性梗阻的病例对于外科医师是严峻的挑战,非手术治疗的首选方法是鼻胃管，但多数患者常常不成功,两难境地,患者很明确的预期寿命不长，,月,外科干预显得不可避免，围手术期死亡率和并发症率高,21例结直肠癌术后恶性肠梗阻,1986,年,1,月,-2001,年,12,月,复发性癌,12,例男性和,9,女性，年龄平均,岁（,20-88,岁）,初次手术和姑息手术平均间隔,14,个月（,月）,所有梗阻均由于腹膜播散所致,手术方式,所有的术后恢复平稳，无死亡和并发症,7,例行术后化疗（,4,例静脉、,1,例口服、,2,例腹腔内）,卵巢癌和其他原因的腹膜癌导致肠梗阻行外科手术缓解有,3,种情况,14,例腹水少于,100ml,的患者症状缓解后平均,61,天出现梗阻复发，,7,例明显腹水的平均,9,天后复发,化疗者总体生存率好于未行化疗者,无腹水,不能扪及包块,接受有效的化疗,少量腹水（,100ml,）提示效果好,腹水反映肿瘤负荷，可能有多节段的梗阻,除导致梗阻，广泛肿瘤系膜侵犯腹膜癌结节可致肠麻痹等，非侧侧吻合所能治愈,血浆,CEA,反映肿瘤负荷，但本研究显示与预后无关,THANKS,