重症肺炎护理个案课件

,单,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,一例重症肺炎并,型呼吸衰竭个案护理,.,2,3,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主要内容,个案护理,总结,1,疾病概况,.,肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。,重症肺炎,是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表,现。,重症肺炎,-,定义,.,COPD,等病因,通气障碍,换气障碍,缺氧和（或）,二氧化碳潴留,病理生理,紊乱的综合征,或,呼吸衰竭,呼吸衰竭,-,定义,型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴,CO2,潴留,PaO2,60mmHg,、,PaCO2,50mmHg,。,4,.,病因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原多，最常见的包括,感染,、化学、物理和免疫原性,损伤。,常见病原体为,病毒和细菌,。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌,(,肺炎双球菌,),、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,.,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，,导致低氧血症及二氧化碳储留,，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,.,诊断标准,1,、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达,39,40,，铁锈色痰,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷,2,、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音,.,个案介绍,患者，男性，,81,岁，因,9,年余前静息状态下反复诉头晕，呈头部昏沉感，头颅,MR,提示额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改善脑循环治疗后，患者症状好转并于省中医长期接受康复理疗，于,2010,年,10,月初，家属发现患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重，无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到省中医医院急诊治疗，急查头颅,CT,提示“右基底节腔隙性脑梗塞”，经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但反复诉右侧肢体乏力明显，现为进一步诊治收入综合病科五病区。患者长期卧床，反复肺部感染。,2,周前患者再次出现,咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促,，无畏寒、发热，,2017-6-19,出现,少尿，指尖血氧度下降，血气提示,II,型呼吸衰竭,，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数,11.30,109/L,、中性粒细胞百分比,90.80%,，予加用美罗培南抗感染治疗。,2017-6-22,患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至,65%,左右，与家属交代病情后，患者家属同意转,ICU,进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，继续予美罗培南抗感染。,2017-6-26,降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔积液。,.,病情介绍,-,基本资料,姓名：邱耕俭 性别：男,年龄：,81,岁 住院号：,D840469,入院类型：转入 入院方式：车床,转入时间：,2017-06-22,职业：离休干部,过敏史：无,既往史：,多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功能级，高血压,3,级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾脏病,3,期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前列腺增生症,.,1,双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率,80,次,/,分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩，呈爪型，右侧上肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下肢静脉曲张，,双足背动脉搏动减弱,。四肢肌张力稍高、肌力,+,级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,全身体查,：,体温：,37,，脉搏：,80,次,/,分，呼吸：,24,次,/,分，血压：,125/60mmHg,持续呼吸机辅助通气，指尖血氧,100%,，,咪达唑仑镇静状态,，卧位，发育正常，营养较差，检查不能合作。,病情介绍,-,体格检查,.,辅助检查：,2017-6-22,胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，建议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉硬化。,2,017-6-25 B,超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。,2017-7-10,床边超声示双下肢动脉闭塞症,3,级。,2017-7-11,胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸腔积液较前稍吸收。,2017-7-12B,超：双侧胸腔少量积液。,.,实验室检查,血常规：,6-23,6-26,6-28,6-30,7-3,7-4,WBC,5.71,7.62,8.50,8.32,6.28,5.65,RBC,2.91,3.1,3.01,3.05,2.90,2.80,HGB,69,72,71,71,67,66,PLT,134,125,110,109,103,105,.,电解质：,6-24,6-26,6-28,6-30,7-3,钾离子,3.38,3.44,4.55,4.62,4.45,钠离子,147.3,142.4,145.7,147.3,149.9,钙离子,2.20,2.08,2.06,1.98,1.86,血糖,5.41,5.53,5.56,5.01,4.72,肌酐,100.8,109.4,130.8,137.7,124.3,6-23,6-28,7-3,白蛋白,26.1,27.4,24,前白蛋白,0.114,0.147,0.182,.,血气分析：,6-23,6-30,7-4,PH,7.448,7.430,7.410,PCO2,46.9,42.3,37.6,PO2,80.3,152,170,HCO3,31.9,27.6,23.4,BE,7.1,3.4,-0.4,乳酸,2.0,1.1,0.8,2017-6-30,痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌。,2017-7-4,痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌。,.,诊疗过程,2017-6-22,患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至,65%,左右，转,ICU,进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗培南抗感染。,2017-6-26,降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。,2017-6-28,拔除左侧胸腔引流管。,2017-6-29,行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。,2017-7-13,暂停呼吸机辅助通气,，拔除气管插管,。,2017-7-17,患者转科。,.,护理评估,1,2,3,4,管道：胃管、,尿管、,PICC,、气管插管,压疮评分,24,分，,骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红,一般情况：神志咪达唑仑镇静状态，体型一般，,咳嗽咳痰,，,不能自主咳出，长期卧床，二便畅,心理社会支持：良好,.,护理评估,6,7,生活自理程度：不能自理，,ADL,评分,0,分,尿量开始少，经托拉塞米治疗，抗心衰，抗感染后，尿液恢复，,50ml/h,5,营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差,.,相关因素,护理,预期目标,评价,气体交换受损,呼吸道的分泌物过多,肺部感染,CO,2,潴留,与肺功能减弱，双肺胸腔积液有关,病人,呼吸道通畅,脉氧90%以上,保持病室空气清新、温湿度适宜,协助病人排痰,氧疗,/,呼吸机辅助呼吸,病情观察,遵医嘱抗炎祛痰治疗,给予机械排痰,病人呼吸道通畅，,SPO2,90%,。,.,提出护理问题及措施,护理问题,2,有感染的危险：与留置引流管、,PICC、尿管，上呼吸机致肺部感染有关,护理目标,未发生感染,护理干预,1.加强手卫生，在接触导管时注意无菌原则，做好床旁隔离，防交叉感染。,2.保持引流管固定通畅，不可随意抬高引流袋高度，正确衔接妥善固定引流管 将留有足够长度的引流管固,定在床缘上，引流管长度要适宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60100 cm，以免因翻身、牵拉等而发生疼痛或引流管脱出，以免引起引流液回流造成逆行感染。,3.更换引流袋时应严格遵守无菌操作原则，夹闭胸腔引流管，维持好引流系统的密封 引流瓶口应旋紧，所有接头处应紧密连接，要防止气体进入胸腔造成气胸和肺膨胀不全。,4.监测体温，发热及时对症处理。,5.摇高床头30-45,，及时清倒呼吸机管路积水，吸痰操作时无菌操作，每周更换呼吸机管道，做好口腔护理，棉球不要过湿，防止气管吸入氯化钠注射液而发生吸 入性肺炎。,评价,患者,7-4至7-5T37-37.5,，痰培养多重耐药菌，,WBC正常。,.,护理问题,3,营养失调：低于机体需要量,护理目标,维持出入量平衡，维持机体需要量,护理干预,1.正确评估患者营养筛查风险评估单，必要时请营养科会诊。,2.肠内营养：TPF500ml、TPF-T400ml,3.肠外营养：氨基酸200ml、J长链脂肪乳250ml,4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。,5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块的原则，摇高床头防误吸，观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。,6.定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。,评价,患者出入量基本平衡，无明显消瘦，无呕吐误吸，但是白蛋白数值未提高。,提出护理问题及措施,.,护理问题,4,潜在并发症：皮肤完整性受损、深静脉血栓,护理目标,保持皮肤完整性，防止发生双下肢深静脉血栓。,护理干预,1.按时翻身，受压部位皮肤予润肤油和塞肤润外涂，保持床单位平整，会阴部保持干爽，及时清理大便,2.观察D-二聚体、四肢彩超结果，观察患者足背动脉搏动。,3.遵医嘱使用那曲肝素钙，观察患者粘膜，皮肤有无瘀斑、出血点，口腔黏膜有无出血。,评价,患者无失禁性皮炎、无发生压疮，未发生双下肢深静脉血栓。,提出护理问题及措施,.,总结,病人是重症肺炎并型呼吸衰竭，继发胸腔积液，基础疾病多，在护理过程中按照护理常规去做，观察病人病情变化，学习到很多知识，在此个案护理中，采用“从头到脚”护理评估的方法对病人进行系统评估，,用护理程序的工作方法确定护理问题，执行护理干预，及时评价，对病人实施全程护理。积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具有指导意义。,.,