枸橼酸抗凝在CRRT中的应用2

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内容,中抗凝方式的选择,2.,局部枸橼酸抗凝技术,3.,抗凝监测,4.,并发症及处理,2,CRRT,中必须面临抗凝问题,有效的抗凝是保障CRRT顺利进展的根本条件,3,常用抗凝技术的比照,抗凝剂,优点,缺点,肝素,价格便宜，抗凝效果确切,临床方案成熟，代谢快,可靠检测指标,-,特异拮抗剂,CRRT过程中一般不被清除,出血倾向,血栓性血小板减少,药代动力学多变,白蛋白结合,低分子,肝素,HIT/,出血风险降低,稳定药代动力，稳定抗凝,半衰期长,-,拮抗剂不易中和,价格昂贵，监测手段复杂,无肝素,无抗凝剂,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,治疗时间不能保证,护士工作强度大,枸橼酸钠,不易出血,抗凝效果稳定持久,滤器管路寿命较长,抗凝监测方便,增加生物相容性,操作复杂,代谢性碱中毒,高钠血症,枸橼酸蓄积风险,4,肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,5,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,6,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,7,KDIGO的AKI指南2021的抗凝推荐,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未承受有效全身抗凝治疗的患者，建议：,1.对于连续RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C,2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B,3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C,8,KDIGO,的,AKI,指南的抗凝推荐,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：,1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施-2C,2.对于出血高危患者，建议CRRT期间防止使用局部肝素化-2C,9,KDIGO,的,AKI,指南的抗凝推荐,10,英国,ICS-ICU,的,RRT,指南推荐,1,、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝,2,、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率,C,级,11,中华医学会重症医学分会,RRT,指南推荐,1、高出血风险患者在承受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝,2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A级,12,挤压综合征诊治方案的专家共识,挤压综合征伤员进展CRRT治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝,13,内容,中抗凝方式的选择,2.,局部枸橼酸抗凝技术,3.,抗凝监测,4.,并发症及处理,14,局部枸橼酸抗凝的原理,15,16,钙在血浆的分布,:,总钙,2.2 - 2.6 mmol/L,离子钙,(50%),1.1 - 1.3 mmol/L,蛋白结合钙,(40%),0.95 - 1.2 mmol/L,结合钙,(10%)(,钙盐、磷酸钙,), 0.05 mmol/L,参与凝血,16,体外循环浓度与凝血功能的关系,Ca,+,mmol/L,凝血抑制,ACT,延长,1,倍,凝血不受影响,0.25,0.45,体外抗凝最佳,Ca,2,浓度,浓度依赖,17,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca,2+,18,枸橼酸钠(Na3Ci在人体内的代谢方式,肝脏,肾脏,骨骼肌,线粒体,有氧代谢,1,分子枸橼酸根,1,2,3,分子分子碳酸氢根,三羧酸循环,19,有氧代谢,枸橼酸抗凝应用的相对禁忌,危险区域,肝功能衰竭,TB60umol/L,不可逆的低血压,90/60mmHg,不可逆的低氧血症,60mmHg,20,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与,枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复,枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT去除的HCO3-,血库使用枸橼酸保存血液,采用枸橼酸可以在RRT时进展局部抗凝:,血液进入体外循环后即参加枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,体外循环对血液进展抗凝, 体内血液正常,通过测定游离钙监测抗凝,21,局部枸橼酸抗凝的适应征,主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：,1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等、近期手术手术后37天内、非消耗性的血小板减低 60 109/L、凝血功能障碍等；,2. 肝素过敏的患者；,3. 肝素诱导的血小板减低HIT的患者。,22,局部枸橼酸抗凝的禁忌征,1.,肝功能衰竭失代偿的患者,2.,肌肉容量明显减少的患者,3.,血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者,4.,体外循环血流量不稳定的患者,23,局部枸橼酸抗凝方案,24,局部枸橼酸抗凝图示,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,25,局部枸橼酸抗凝方案,血滤机常规预冲,肝素盐水,根据患者病情选择适当治疗模式,CVVH,CVVHD,CVVHDF,26,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸钠抗凝剂4%,主要成分：枸橼酸钠,规格：200ml：8g,四川南格尔生物医学股 份,27,局部枸橼酸抗凝方案,准备输液泵,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,最接近患者处,(,血泵前,),根据患者病情,设置血滤机的常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,28,局部枸橼酸抗凝方案,ACD-A,初始泵速为血液流速,(BFR),的,2.0,2.5%,泵速,(ml/hr) = 1.2 -1.5 x BFR (ml/min),例如,BFR = 120 ml/min,ACD-A,泵速,= 144-180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,29,局部枸橼酸抗凝方案,基于实验：,+,+3Na,3,Ci,3,Ci,23,Ci+ Ca,+,30,局部枸橼酸抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,31,局部枸橼酸抗凝方案,置换液中不含钙,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常规置换液配方,0.9% NS,2000 ml,注射用水,1000ml,5% NaHCO,3,120 ml,25% MgSO,4,3 ml,10% CaGlu,20 ml,10% KCl,12ml,50% GS,10%Nacl,10ml,30ml,总量,3205ml,32,置换液配方,33,局部枸橼酸抗凝方案,准备,10%,葡萄糖酸钙溶液及注射器泵,将输液管路连接至血滤管路静脉端,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为,8.8,11.0 ml/hr (ACD-A,泵速的,6.1%)+,置换液应补充钙剂的量,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,34,内容,中抗凝方式的选择,2.,局部枸橼酸抗凝技术,3.,局部枸橼酸抗凝监测,4.,并发症及处理,35,局部枸橼酸抗凝监测,目的：保证适度的抗凝，即到达了有效的抗凝而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括平安性的监测和抗凝效果监测,36,平安性监测及目标,血清枸橼酸根浓度测定：正常值，平安浓度，较难普及,体外枸橼酸根浓度10mmol/ L ,到达了抗凝浓度,临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常,血清TCa2+/iCa2+ 即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标,枸橼酸泵入,氯化钙或葡萄糖酸钙泵入,透析器,A,B,血流（动脉端）,血流（静脉端）,废液,置换液,（无钙）,37,抗凝效果监测指标,全血凝血时间 (WBCT),体外循环动脉端(11.43.0)min；静脉端(2411)min,全血活化凝血时问(ACT),体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍,体外循环静脉端离子钙水平,理想范围,活化局部凝血活酶时间APTT,较少用,评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间,38,局部枸橼酸抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,39,局部枸橼酸抗凝效果监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,40,静脉标本抽血处,41,局部枸橼酸抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,ACD-A,输注速度调整, 0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,42,局部枸橼酸抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整, 1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21,1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00,1.20 mmol/L,维持不变,0.90,1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr, 10 mmol/L,需要确认,ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内,降低ACD-A泵速25%,2 4小时后测定HCO3-,假设测定结果仍不正常,再次降低ACD-A泵速25%,49,枸橼酸抗凝的并发症,-,Citrate Lock,表现,即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT去除能力,不明原因的心律失常,治疗,降低或停顿枸橼酸10 30分钟,然后按照之前70%的速度开场,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,50,枸橼酸抗凝的并发症,-,高钠血症,假设患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L,需要确认,ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内,降低ACD-A泵速25%,2 4小时后测定血Na,假设测定结果仍不正常,输注5%GS,51,总 结,1.充分抗凝是保证CRRT疗效的重要措施,2.局部枸橼酸抗凝有效, 平安, 禁忌症少,3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及平安性的监测,4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱,52,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,53,谢谢观赏,