王拥军-缺血性卒中诊断思路

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,王拥军,首都医科大学附属北京天坛医院,1,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,确定发病时间,FAST,F,acial Weakness (,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness,（上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems,（语言问,题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,est all three symptoms,（检,查上述所有症状）,基于不同发病时间,的处理策略,9,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,确定发病时间,基于不同发病时间,的处理策略,容易混淆的疾病,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9.,10.,11.,12.,晕厥,有,Todd,麻痹的局灶癫痫,偏头痛,低血糖,癔病,中毒,蛛网膜下腔出血,神经感染,肿瘤,脑外伤,多发性硬化,周围性眩晕,10,基于不同发病时间,CT,平扫,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,确定发病时间,高密度：脑出血,低密度：脑梗死,的处理策略,11,基于不同发病时间,MRI,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,确定发病时间,梯度回波：脑出血,DWI,：脑梗死,的处理策略,13,脑梗塞早期的,CT,征象,1,、动脉高密度征（致密动脉征）：表现为一段动脉密度增高，,CT,值高于正常动脉，而低于动脉粥样硬化斑，其形成机制商不清，主要见于大脑中动脉及其主要分支，其次是椎,-,基底动脉。,2,、岛带征：脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的密度影。,3,、豆状核征：豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。,4,、皮质征：皮质局限性密度减低，与脑白质密度一致。,5,、早期低密度改变。,6,、占位效应。,以上表现多与脑动脉闭塞后引发的细胞内水肿和血管源性水肿有关，属非特异性表现，其中豆状核征、岛带征、皮质征及早期低密度改变是诊断早期脑梗塞的可靠指征，动脉高密度征、占位效应不能单独作为诊断依据。,另外：诊断时需密切结合病史、病征。梗塞灶的,CT,表现时间的早晚，除与,CT,分辨率和诊断水平有关外，还取决于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。,缺血早期征象,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,脑卒中严重程度,?,是否适合溶栓治疗,发病时间,:,患者的最后基线状态,为发病时间，而不是症状出现时,间,14,发病时间,:,患者的最后基线状态,为发病时间，而不是症状出现时,间,判定是出血性卒中,还是缺血性卒中？,确定发病时间,依据发病时间分类,判定是否卒中？,发病,4.5-9h,发病,4.5h,内,发病,9h,以上,是否适合溶栓治疗,15,发病,4.5,小时,内,判定有无静脉溶栓的适应征,和禁忌征,标准静脉溶栓,发病,4.5,9,小时,多模式影像学,判定有无可挽救脑组织（半,暗带）,静脉或动脉溶栓,发病,9,小时以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治疗,和二级预防,康复,16,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,17,天坛医院,缺血性卒中的病因,心瓣膜病,20%,左心室栓,子,主动脉弓斑块,颈动脉狭窄引起血流,下降,颈动脉斑块引起动脉,源性栓,塞,颅内动脉粥,样硬化,穿支动脉病变,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,CISS,大动脉粥样,硬化（,LAA,）,主动脉弓动,脉粥样硬化,颅内外大动,脉粥样硬化,载体动脉（斑,块或血栓）阻,塞穿支动脉,动脉,-,动脉,栓塞,低灌注,/,栓,子,清除下降,混合机制,心源性卒中,(CS),穿支动脉疾,病,(PAD),其他病因,(OE),病因不确定,(UE),病因分型,发病机制分型,CISS,病因各型比例分布,LAA,：大动脉粥样硬化；,CS,：心源性卒中；,PAD,：穿支动脉疾病；,OE,：其他病因；,UE,：病因不明,颅内外,LAA,发病机制各型比例分布,穿支：载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支；栓塞：动脉,-,动脉栓塞；低灌：低灌注,/,栓子清除下降；混合：上述三种机制任意两种或三种的组合。,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,18,发病体位,诱发因素,时间演变,由坐位卧位变为直立位,血流动力学机制,发病体位,诱发因素,时间演变,血流动力学机制,栓塞, PFO,血流动力学,血流动力学栓塞,呕吐腹,泻后,情绪激动,后,长距离旅,游后,血压下降,心脏导管,20,发病体位,诱发因素,时间演变,穿支动脉疾病,动脉源性栓塞,心源性栓塞,大的动脉栓塞,穿支动脉疾病,动脉源性栓塞,血流动力学,存在其他恶化,机制,血流动力学,短暂性,完全型,好转型,进展型,波动型,21,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,22,23,颈动脉,桡动脉,1.,搏动强度,2.,对称性,3.,异常搏动感,双侧血压,24,26,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,27,28,Vascular Territories,A.,皮层梗死流域性梗,死：栓塞（心源性可,能性大）,B.,皮层下梗死：栓塞,C.,多发皮层：栓塞（动,脉源性可能性大）,D.,低灌注梗死,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,42,狭窄程度,局部血流动力学,斑块易损性,血管反应性,43,狭窄程度,斑块易损性,局部血流动力学,血管反应性,脑动脉狭窄的诊断方法,颈动脉,彩超,TCD,CTA,MRA,DSA,44,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,67,颈动脉超声检,查,IMT,和斑块,MRI,检查主动脉,和颈动脉斑块,CT,进行冠脉钙,化评分,踝臂指数,超声检测肱动,脉血管反应性,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,72,主要危险来源,房颤,新近心肌梗死,既往心肌梗死（左心室室壁,瘤）,心肌病,心脏肿物,心脏内血栓,心脏内肿瘤,Fibroelastoma,Marantic,vegetations,风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）,心内膜炎,机械瓣膜置换,次要和不肯定危险来源,二尖瓣脱垂,二尖瓣钙化,钙化性主动脉狭窄,Atrialseptal,aneurysm,PFO,Giant,Lambl,s,excrescences,73,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,突然发作的卒中症状，尤其是无,TIA,病史、严重首,次卒中的房颤患者。,年长严重卒中（,NIHSSS10,；年龄 ,70,岁,),。,既往不同动脉分布区栓塞,1.,空间多发,(,前后循环同时梗死，双侧梗死,),2.,时间多发（不同年龄的梗死灶）,其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形,梗死、,Osler splits; Blue toe-syndrome),梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹,动脉区梗死,MCA,高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）,闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,74,普通心电图,和多次心电,心电监测,心电,Holter,远程心电,（,telemeter),记录,78,MCA,高密度影,双侧梗死（右,MCA,，左,ACA),European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,82,缺血性脑血管,病,栓塞性病灶,STAF/LADS,评,分,提示心源性原,因,心脏节律和心,脏结构检查,提示血管学原,因,系统血管学评,价,非栓塞性病灶,其他原因,83,9H,以上,系统评价病人,病因诊断,发病机制诊断,基于病因和发病机制的治,疗和二级预防,康复,患者评价内容,询问病史,临床神经血,管检查,脑结构影像,学检查,脑血管检查,主动脉弓和,其他全身血,管检查,心脏检查,危险因素及,其生物标志,物检查,84,危险因素,OR(99%CI),人群危险因素对卒中风险,之比, % (99% CI),高血压,264(226308),34.6 (30.439.1),吸烟,209,（,175251,）,18.9 (15.323.1),腰臀比,165,（,136199,）,26.5 (18.836.0),饮食风险评分,135,（,111164,）,18.8 (11.229.7),体力活动,069,（,053090,）,28.5 (14.548.5),糖尿病,136,（,110168,）,5.0 (2.69.5),酒精摄入,151,（,118192,）,3.8 (0.914.4),心源性因素,238,（,177320,）,6.7 (4.89.1),脂蛋白,B,与,A1,比值,189,（,149240,）,24.9 (15.737.1),心理应激,130,（,106160,）,4.6 (2.19.6),抑郁,135,（,110166,）,5.2 (2.79.8),Lancet 2010;376,112-123,病因和发病机制,抗栓治疗,他汀,降压,其他,大动脉,粥样硬,化性,载血动脉斑,块堵塞穿支,氯吡格雷阿司,匹林,当,LDL2.1mmol,时启用他汀,强化他汀,降压达标,首选,CCB,动脉到动脉,栓塞,阿司匹林氯吡,格雷一周后改为,氯吡格雷,立即启动，不考,虑,LDL,水平,强化他汀,降压达标,首选,CCB,低灌注栓,子清除障碍,阿司匹林氯吡,格雷一周后改为,氯吡格雷,立即启动，不考,虑,LDL,水平,强化他汀,谨慎降压,首选,CCB,扩容,支架,心源性卒中,华发林,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ARB,如果是冠心病所,致，则他汀按冠,心病相应选择用,药,穿支动脉疾病,阿司匹林氯吡,格雷,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ACEI/ARB,90,