第六章肝功能检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六章,肝脏病常用实验室检测,1,肝脏的基本功能,代谢功能,90,蛋白、糖、脂、胆汁酸、胆红素、,激素灭活及部分金属,生物转化,胆汁排泄,第一节,肝脏病常用的实验室检测项目,肝脏病常用的实验室检查,蛋白质代谢功能检测,脂类蛋白代谢功能检测,胆红素代谢检测,胆汁酸代谢检测,血清酶及同工酶检测,一、蛋白质代谢功能检测,大部分血浆蛋白（,球蛋白除外），都是在肝脏合成的 。肝脏参与蛋白质的合成代谢和分解代谢，临床上通过检测血浆蛋白及蛋白组分的相对含量，来了解肝细胞有无损伤及其损害的严重程度。,当肝细胞受损严重时，总蛋白、白蛋白等血浆蛋白质合成减少，尤其是白蛋白的减少，导致低蛋白血症，临床上出现水肿甚至腹水和胸水的出现。,（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,1,、血清总蛋白,（,Serum total protein,；,TP,）,90,总蛋白由肝脏合成，因此测定血清总蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标,血清总蛋白包括,白蛋白,及,球蛋白,【,参考值,】,60,80 g/L,【,分析前因素,】,激烈运动后数小时内总蛋白大约增加,5g/L,抽血时，卧位比立位测得的血清蛋白结果要低，大约,3,5g/L,的差异,标本的要求：无溶血、无乳糜血,与性别无关,【,临床意义,】,总蛋白增高：,急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗,某些球蛋白增多疾病，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症等,总蛋白降低：,病因基本同白蛋白降低,2,、白蛋白,（,Albumin,；,ALB,）,白蛋白都由肝脏合成，它是血浆中的主要蛋白成分，在结合，转运其他分子、维持血浆胶体渗透压等重要作用,【,参考值,】,35,55 g/L,TP,60 g/L,或,ALb,25 g/L,低蛋白血症,【,临床意义,】,白蛋白降低：,肝细胞病变：,慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严重受损等,蛋白丢失过多：,肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等,蛋白摄入不足：,如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等,慢性消耗性疾病：,如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等,白蛋白增高：,主要是由于血液浓缩，如严重脱水、休克、饮水量不足等,白蛋白含量与有功能的肝细胞数量成正比,3,、球蛋白（,Globulin,；,GLB,）,球蛋白,=,总蛋白白蛋白,【,参考值,】,20,30 g/L,TP,80 g/L,或,GLB,35 g/L,高蛋白血症,【,临床意义,】,球蛋白增高：,慢性肝脏疾病：,如肝硬化、慢性肝炎等,胶原性疾病：,如系统性红斑狼疮（,SLE,）、,RA,慢性感染性疾病：,如肺结核、亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等,恶性疾病：,如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等,球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关,球蛋白降低：,生理性减少：见于,3,岁以下的婴幼儿,免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂,先天性低,球蛋白血症,4,、白蛋白球蛋白比值（,A,G,）,【,定义,】,白蛋白降低和（或）球蛋白升高，,造成,A,G,1,【,参考值,】,1.5,2.5,【,异常结果分析,】,A,G,比值,1,提示有慢性肝实质性损害。,动态观察,A,G,比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，,A,G,比值下降，,A,G,比值持续倒置表示预后较差。,(,二,),血清蛋白电泳,【,原理,】,在碱性环境下（,PH8.6,），血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒、大小、等电点及所带的的负电荷不同，它们在电场中的泳动速度也不同，在规定的时间内可对血清蛋白进行相对定量。,【,方法,】,目前，临床上应用醋酸纤维薄膜电泳法及琼脂凝胶法。,【,结果,】,血浆蛋白经过电泳后，分为了,5,个区带：,白蛋白、,1,球蛋白、,2,球蛋白、,球蛋白、,球蛋白,血浆蛋白电泳后的,5,个区带,19,【,参考值,】,醋酸纤维薄膜电泳法：,白蛋白,0.62,0.71,（,62%,71%,）,1,球蛋白,0.03,0.04,（,3,4,）,2,球蛋白,0.06,0.10,（,6,10,）,球蛋白,0.07,0.11,（,7,11,）,球蛋白,0.09,0.18,（,9,18,）,【,临床意义,】,肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化时，白蛋白降低，,球蛋白增加；尤其在慢活肝、失代偿的肝硬化时，,球蛋白,明显增加,M,蛋白血症：在,、,之间或,区可见,M,蛋白,区带，见于多发性骨髓瘤患者,肾病综合症、糖尿病、肾病,: ,2,、,球蛋白增高；白蛋白、,球蛋白降低,蛋白丢失性肠炎,22,肾病综合症,23,单克隆,球蛋白病,24,多克隆,球蛋白病,25,慢性肝炎、肝硬化,球蛋白一直,20%,（三）前白蛋白测定,(PA),是一种肝脏合成载体蛋白，分子量小于白蛋白，电泳时处在白蛋白前方。,【,参考值,】,0.1,0.4g/L (,透射比浊法,),【,临床意义,】,1.,是一种急性时相蛋白。,2.,反映营养状态的指标。,3.,肝脏疾病时均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改变。,（四）血浆凝血因子测定,【,特点,】,大部分凝血因子几乎都是在肝脏中合成。,在肝功能受损的早期，白蛋白检测完全正常，,而维生素,K,依赖的凝血因子（,、,、,、,）有显著降低，因此肝脏疾病早期可用凝,血因子检测作为初筛试验。,【,常用试验项目,】,1.,凝血酶原时间测定（,PT,）,PT,延长是,严重肝损伤的最早指标,2.,活化部分凝血活酶时间测定（,APTT,）,APTT,延长见于严重肝病时,3.,凝血酶时间（,TT,）,TT,用于严重肝损伤怀疑合并,DIC,时,（五）血氨测定,正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，,90,在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察,【,参考值,】,18,72mol/L,【,临床意义,】,升高,生理性：高蛋白饮食或运动后,病理性：重症肝炎，肝硬化，肝昏迷,门脉高压，消化道出血，尿毒症,降低,低蛋白饮食、贫血,血浆蛋白质,白蛋白是肝脏制造的主要蛋白质，低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征, 凝血酶原反映肝脏合成功能,是严重肝损伤时的最早指标, 总球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计,AFP,作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记,1,-,抗胰蛋白酶及铜蓝蛋白作为肝脏专门疾病有指标,33,二、胆红素代谢检查,34,胆红素的来源,大部分胆红素是由衰老红细胞,(,成熟,RBC,的,Hb,),破坏、降解而来，约占人体总胆红素,的,80,小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）,中非血红蛋白，约占人体总胆红素的,10%,15%,极小部分胆红素是无效造血,(,成熟,RBC,的,Hb,),所产生的胆红素,约占人体总胆红素的,1%,5%,（一）,血清总胆红素测定（,STB TBIL,）,直接胆红素测定,( CB DBIL),间接胆红素,( UCB IBIL),总胆红素,包括,直接胆红素,和,间接胆红素,直接胆红素,即结合胆红素，是经过肝脏处理后与葡萄糖醛酸结合的水溶性胆红素,间接胆红素,即非结合胆红素，是红细胞破坏后游离出的未被肝脏处理的非水溶性胆红素,【,参考值,】,总胆红素,3.4,17.1 mol,L,直接胆红素,0,6.8,mol,L,间接胆红素,1.7,10.2,mol,L,37,【,临床意义,】,1.,判断黄疸程度：,隐性黄疸,(STB) 17.1-34.2mol/L,轻度黄疸,34,2,171mol,L,中度黄疸,171,342mol,L,重度黄疸 ,342mol,L,2.,判断黄疸的类型：,溶血性黄疸：,STB,85.5mol,L,CB,STB,20,肝细胞性黄疸：,STB,200mol,L,CB,STB,20, ,50,%,阻塞性黄疸：,STB,342mol,L,CB,STB,50,【,异常结果分析,】,STB,、,CB,、,UCB,同时,增高,常见于肝细胞性黄疸，如急性黄疸型肝炎、重症肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化等。,STB,、,CB,增高，,见于阻塞性黄疸，如胆道结石、胆道梗阻、肝癌、胰头癌等。,STB,、,UCB,增高，,常见于溶血性黄疸,如血型不合的输血、溶血性贫血、恶性疟疾等。,血 粪 尿,非 结 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常,+,-,黄,-,-,溶黄,增 不变 加深,-,增,肝黄,增 增 变浅,+,不定,阻黄,不变 增 变浅白色,+,减少,【,胆色素代谢结果分析,】,三、胆汁酸代谢检测,42,血清总胆汁酸 （,TBA,）,总胆汁酸是胆固醇在肝脏分解产生的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。,43,胆汁酸的生理功能,促进脂类的消化吸收,调节胆固醇的代谢,促进胆汁分泌,44,胆汁酸的类型,1,、种类,胆酸（,cholic,acid,，,CA,）,鹅脱氧胆酸（,chenodeoxycholic,acid,，,CDCA,）,脱氧胆酸（,deoxycholic,acid,，,DCA,）,石胆酸（,lithocholic,acid,，,LCA,）,熊脱氧胆酸（,ursodeoxycholic,acid,，,UDCA,）,2,、按来源分类,初级胆汁酸：,胆酸、鹅脱氧胆酸,次级胆汁酸：,DCA,、,LCA,、,UDCA,3,、按结合与否,游离型胆汁酸,结合型胆汁酸：甘氨酸、牛磺酸,健康人肝细胞能有效地从血液中摄取胆汁酸，因此循环血液中胆汁酸含量很微。,【,参考值,】 0,10 mol,L,当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。,47,【,临床意义,】,急性肝炎时,TBA,显著增高,可高达,10-100,倍，是,肝细胞损伤的敏感指标,对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义,TBA,测定对,胆汁淤积,的诊断有较高灵敏度和特异性,慢性肝病、肝硬化时血清,TBA,升高可早于胆红素的升高,进食后,TBA,可一过性增高，此为生理现象,血清,TBA,升高与肝细胞损伤程度成正比,四、血清酶及同工酶检测,49,（一）血清氨基转移酶（转氨酶）,1.,血清丙氨酸氨基转移酶 （,ALT,）,人体各组织器官如肝、骨骼肌、肾、心肌等都含有,ALT,，,因此只要有组织细胞损伤都会出现,ALT,升高。其中以,肝细胞,ALT,活性最高，,比血清高,100,倍以上，故只要有,1,100,的肝细胞坏死，便可使血清,ALT,活性升高一倍。因此是,肝细胞受损最敏感的指标之一。,【,参考值,】,比色法,5-25,卡门单位,速率法,10-40 U/L,【,临床意义,】,肝胆疾病，急性传染性肝炎，中毒性肝,炎，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎等均,可增高。肝硬化同时有活动性肝损害时，,ALT,有不同程度升高。,重症肝炎，急性肝坏死，先是,ALT,升高，可达,2000,5000 U,L,。症状恶化时，黄疸不断加重而,ALT,急剧下降，称为,胆,-,酶分离现象,，说明有大片肝细胞坏死，提示预后凶险。,心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝肿大患者可见增高。,骨骼疾病，多发性肌炎，肌营养不良等也可有,ALT,增高。,药物，酒精，铅有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，,ALT,增高。,2.,天门冬氨酸氨基转移酶,(AST),主要分布于心肌，在心脏,AST,活性最高，其次为,肝脏（第二位）,、骨骼肌、肾脏。,AST,有两种同工酶：,胞液,AST,（,ASTs,） 占,90%,线粒体,AST,（,ASTm,）,占,10%,【,参考值,】,速率法,10,40 U/L,比色法,8-28,卡门单位,急性病毒性肝炎在发病之前,AST,、,ALT,升高，但多,ASTALT,慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，,AST,、,ALT,轻度升高。以,ASTALT,居多,【,临床意义,】,AST,ALT,在临床应用,AST,与,ALT,的比值对肝病诊断有一定意义。同时测定,AST,、,ALT,可帮助鉴别诊断和了解病情变化。,急性病毒性肝炎,ALT,AST,1,。,肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝坏死时,ALT,AST 1,原发性肝癌时,ALT,AST 0.4,（二）血清碱性磷酸酶（,ALP,）,ALP,主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发产生大量,ALP,。此外，骨骼、小肠、肾、胎盘也能产生,ALP,，因此这些组织的生理性和病理性改变也能引起,ALP,升高。,【,参考值,】,速率法,40,150 U/L,生理性增高：,妊娠,3,个月时胎盘产生,ALP,，,9,个月时达高峰，分娩后,1,个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，,ALP,活性升高,病理性增高：,阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。,原发性和继发性肝癌。,骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等,【,临床意义,】,（三）,-,谷氨酰转移酶,(GGT),GGT,广泛分布肝脏胆管系统、在肝的活性,第,3,（肾、胰），血清中,GGT,主要来自肝胆系统,【,参考值,】,11,50 U/L,（男性）,7,32 U/L,（女性）,肝癌时,GGT ,，阳性率,95%,阻塞性黄疸时，,GGT ,与黄疸相关,酒精性肝损害，,GGT,较,ALT,、,AST,敏感,【,临床意义,】,（四）,-L-,岩藻糖苷酶测定（,AFU,）,AFU,存在于人体组织中（肝、脑、肺、肾），该酶缺乏时，引起岩藻糖苷蓄积病,【,参考值,】,AFU,25 U/L,【,临床意义,】,用于岩藻糖苷蓄积病的诊断,用于肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断：,肝癌时,AFU,显著增高,，其他肝占位性病变时,AFU,阳性率低于,肝癌,（五）血清胆碱酯酶（,ChE,）,人类胆碱酯酶有两种。一种是真性胆碱酯酶 ，它主要存在于红细胞及脑灰质交感神经节运动终板中。另一种是假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶，主要由肝脏合成，并存在于血清中，肝病时此酶活性,降低,。,【,参考值,】,速率法,4000,10000 U/L,【,临床意义,】,重症肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期。胆碱酯酶活性降低。,有机磷杀虫剂中毒，胆碱酯酶明显抑制。,孕妇和口服避孕药的妇女，血清胆碱酯酶活性稍低。,第二节常见肝脏病检测指标变化特点,一、急性肝损伤,定义：,在短时间内迅速发生的肝细胞损伤,主要有三种形式：,急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、急性毒性肝损伤,后果：,大多数病例可自行消退,发展成急性肝衰,演变成慢性肝损伤,检测指标,常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有,ALT,、,AST,、,LDH,、,ADA,等。这些酶中常用的重要的酶仍为,ALT,和,AST,，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。,反映急性肝细胞损伤时，以,ALT,为最敏感，而反映损伤程度时,AST,较为敏感,当肝细胞损伤较严重时,AST/ALT,1,二、慢性肝损伤,主要的三种形式：,（,均可发展成肝硬化）,乙醇性脂肪肝,慢性活动性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,病因学：,长期过多摄入乙醇；病毒性肝 炎；自身免疫性疾病,临床特点：,进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。,检测指标,1.,酶学指标,(GGT CHE),GGT,在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。,GGT,活性,75,存在于肝细胞微粒体，当慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。,(1),在急性肝炎恢复期,ALT,活性已正常，如发现,GGT,活性持续升高，即提示肝炎慢性化；,(2),慢性肝炎即使,ALT,正常，如,GGT,持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动；,(3),慢性持续性肝炎,GGT,轻度增高；慢性活动性肝炎,GGT,明显增高；,(4),重症肝炎，晚期肝硬化时,GGT,反而降低,胆碱酯酶（,ChE,）,活性在慢性肝病时降低,2.,血浆蛋白的变化,血浆白蛋白,可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。,-,球蛋白,增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后,:,（,1,）慢性持续性肝炎的,-,球蛋白正常,（,2,）慢性活动性肝炎及早期肝硬化时,-,球蛋白呈轻、中度升高,（,3,）若,-,球蛋白增高达,40,时提示预后不佳,第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用,肝脏功能检查的选择,蛋白质代谢,血清总蛋白,A/G,比值,前白蛋白,免疫球蛋白,血氨,AFP,CEA,糖代谢,空腹血糖,葡萄糖耐量试验,脂类代谢,总胆固醇,胆固醇酯,甘油三酯,载脂蛋白,血胆汁酸,肝胆疾病的临床酶学,肝,实质损伤,ALT,AST,胆汁郁积,GGT,ALP,肝纤维化,MAO,HA,肝癌,ALP,GGT,AFU,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的,分泌与排泄,胆红素,胆汁酸,外源性物质的,清除能力检测,靛氰绿,利多卡因,