腹腔镜下宫外孕手术的护理配合课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,腹腔镜下宫外孕手术的护理配合,扬州洪泉医院手术室,杨梅兰,2017-06,定义,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(,ectopic pregnancy)，,习称宫外孕(,extrauterine pregnancy),根据受精卵种植的部位不同分为：,输卵管妊娠,宫 颈妊娠,卵巢妊娠,阔韧带妊娠,腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见（占90%95%）,异位妊娠的部位,1)伞端 2)壶腹部 3)峡部 4)间质部 5)卵巢 6)宫颈,7)子宫角 8)继发腹腔 9)阔韧带 10)原发腹腔,Ampulla(85%),Isthmus(8%),Cornual(2%),Ovary(2%),Abdomen(2%),Cervix(2%),异位妊娠是妇产科最常见急腹症,发病率约为1。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。,多发壶腹部（75%-80%）其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见,应用解剖,子宫呈梨状，分底、体、颈三部分。子宫体呈三角形，愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通，下方经内口与颈部管道连接。子宫位于膀胱与直肠之间，子宫颈两侧为子宫动、静脉及输尿管终末端。,子宫的主要韧带有子宫阔韧带（限制子宫向两侧移动）、子宫主韧带（固定子宫颈，防止子宫脱垂）、子宫圆韧带（使子宫保持前倾位）。,卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢,4cm,3cm,1cm,大，重,5,6g,，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。,病理,受精卵着床在输卵管内的发育特点：输卵管管腔狭小,管壁较薄，蜕膜形成较差，不利于胚胎发育，往往较早发生输卵管妊娠流产；,输卵管的血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉，由于小动脉压力较绒毛血管高，故血液自破口流人绒毛间；,同时，卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧，胚胎滋养细胞容易侵入，甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,：,多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长，出血时导致囊胚与管壁分离；若囊胚完全掉人管腔，刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔，为输卵管妊娠完全流产，出血一般不多；如囊胚剥离不完整，部分组织滞留管腔，继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血，形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血，甚至流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,：,指囊胚在输卵管内继续生长，绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂，妊娠产物流入腹腔。,子宫的变化,子宫体：增大，变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠时，子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。,子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时，滋养细胞分泌,HCG,刺激子宫内膜掌生蜕膜反应，但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下棒，蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离，则排出三角形蜕膜管型，但不见绒毛。,症状,停,经史,（,68,周），约有,2030%,的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过,38,C,。,腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。,盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,盆腔包块：血肿较久，与周围组织器官粘连形成。,诊断及鉴别诊断,多数有典型的临床表现根据停经，阴道出血，腹痛，休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如,B,超声波，血化验,B-HCG，,后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有时需要诊刮，腹腔镜检查。,流产：,B-HCG,高，子宫增大，,B,超声有胎囊。,黄体破裂：,B-HCG,阴性，无阴道出血，子宫正常，后穹隆穿刺有血。,卵巢囊肿破裂：后穹隆穿刺为咖非色,急性盆腔炎：后穹隆穿刺为黄色渗出液，或脓液，,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血,HCG,升高，尿,HCG,阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血,故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,适应证,适于输卵管妊娠未破裂或流产者,与其它原因不明的急腹症相鉴别,早期、较小病灶可同时镜下治疗,输卵管妊娠破裂、失血性休克。,附件包块持续增大、胚胎继续发育、有破裂倾向者,用物准备,器械,：,LC,盆包、,腹腔镜器械,1,套、腹腔镜妇科,器械,敷料,：,剖腹,单,、手术衣,、腹包,一次性用物,：,无菌手套、,吸引管,1,根、,3L,保护套,2,3,个、粘贴巾、,11,号刀片,1,个、,5ml,注射器、输血器、生理盐水、导尿包,、缝合针、丝线、吸引器盖袋,。,仪器,：,腹腔镜设备（摄像主机、显示器、气腹机、冷光源）,麻醉与体位,：,全麻,、,仰卧位。,手术步骤,及器械,配合,1,、消毒皮肤,:,递海绵钳夹持碘伏消毒皮肤,2,、,铺,无菌单,:,递小开刀巾显露手术切口，铺,双层中单及,剖腹被，暴露手术切口,。,3,、连接系统,:,将吸引皮条，,3L,保护套，镜头，输血器，,2,把鼠齿钳交与手术 医生，手术医生和台下巡回护士一同连接,4,、建立气腹,:,两名术者配合，用,2,把巾钳提起腹壁，置穿刺针，用,5ml,注射器试水，确定在腹腔内，巡回护士打开气腹机，当压力维持在,10,13mmHG,时（常规），气腹建立完成,。,手术步骤,及器械,配合,5,、观察穿刺孔,:,穿入,12mm,穿刺器顺利放入腹腔镜镜头，进行腹腔盆腔探查，明确病变部位,。,6,、进行操作孔的穿刺,:,分别在双侧髂前上棘内侧,2,3,处在显示器下分别用,5mm,、,10mm,穿刺鞘作第,2,、,3,穿刺点，则将手术床摇至头低臀高位,15,30,。,7,、手术方式,：,清除腹腔积血后，一般施行,输卵管切除术,，,输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除,；,用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断,8,、,冲洗,：,生理盐水冲洗腹腔，明确出血点，止血，手术结束,。,9,、关腹,：三角针四号线缝合,巡回护士的配合,巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度，检查腹腔镜各仪器性能是否良好，调节手术灯。病人入室仔细核对后，为其建立静脉通道，接三通及延长管（静脉连接管），将病人上肢压与中单下固定在手术床两侧，利于医生操作及减少病人上肢过度伸拉。,将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处，身体各部位不得与任何金属接触，防止灼伤病人皮肤。,将双极和单极踏板置于主刀一侧，下面加垫一开刀巾（防止打滑移动）,巡回护士的配合,手术开始后，配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上，调节好各仪器工作参数。,将温盐水挂在头侧，连接好水管及吸引器。,建立气腹后，将手术床摇至头低脚高截石位，使手术野暴露更清晰。调节手术间的温度及灯光，及时提供台上所需物品。,严密观察病情及手术进行情况。,CO2,气腹过久易至患者体温降低，术中用温盐水冲洗腹腔，调节室温应保持在夏天,2425,度，冬天,2728,度，相对湿度,40%60%,为宜。注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复。,注意事项,大量内出血出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血，快速输血输液，纠正休克。,手术前一定检查好保证吸引装置通畅。,用,18,号或,16,号留置针进行静脉穿刺，防止术中大出血。,抢救物品准备齐全、静脉通道至少,2,个。,备温的生理盐水。,加强患者生命体征监测。,器械处理严格，按照腔镜器械的清洗灭菌流程进行。,思考题,妇科腔镜手术中的哪些措施可以减少病人的不适？,谢谢大家,