有机磷农药中毒的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,有机磷农药中毒的护理查房,清远市人民医院,胸心五区,主要内容,（一）,概述,（二）,中毒途径与机制,（三）,病情评估,（四）,急救原则,（五）,护理措施,（六）,护理查房,概述,属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,目前在我国广泛应用于农业生产中,对人、畜、家禽均有毒性,多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有,蒜味。,中毒途径与机制,中毒途径,1,、生产性中毒,：出料、包装、手套破损等,2,、使用性中毒,：直接接触、防护不当,（,职业性中毒,：生产、运输、保管、使用）,3,、生活性中毒,：误食、自服、意外接触等,（,非职业性中毒,）,中,毒,方,式,中毒途径与机制,毒物的分类,剧毒,：,3911,、,1605,、,1059,等,高毒,：,甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等,中毒,：,乐果、敌百虫等,低毒,：,辛硫磷等,毒,性,程,度,中毒途径与机制,毒物的吸收和代谢,吸收,：,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤,粘膜吸收,分布,：,肝,肾、肺、脾,肌肉、脑,代谢,：,肝脏,排泄,：,以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺,体等,中毒途径与机制,毒性机制,A,中毒机制,抑制人体内胆碱酯酶活性,B,解毒机制,与乙酰胆碱（,Ach,）竞争,胆碱能受体,病情评估,临床表现,急性中毒的发病时间与,毒物品种,、,剂量,和,侵入途径,密切相关。,经皮肤吸收中毒,，一般在接触,2,6h,后,发,病，,口服中毒,在,10min,至,2h,内出现症状。,一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。,病情评估,临床表现,1,毒蕈碱样症状,(M,样症状,),出现最早,主要是,副交感神经末梢兴奋,所致，类似毒蕈碱作用，表现为,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,可用阿托品对抗,病情评估,临床表现,2,烟碱样症状,(N,样症状,),面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛,患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,不可用阿托品对抗,病情评估,临床表现,3,中枢神经系统症状,中枢神经系统,受乙酰胆碱刺激后有,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等,病情评估,临床表现,4,其他症状,中毒后,“,反跳,”,病情在症状,好转后数日至一周,突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡,迟发型多发性神经病,重度中毒症状消失后,23,周,出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩,中间型综合征,发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在,中毒后,14d,突然死亡,病情评估,辅助检查,血液检查,：,全血胆碱酯酶活（,CHE,）,测定,特异性指标,尿液检查,：,尿液中有有机磷杀虫药分,解产物,病情评估,病情判断,轻度中毒,M,样症状为主，,CHE70%50%,中度中毒,M,样症状和,N,样症状，,CHE50%30%,重度中毒,出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，,CHE30%,急救原则,一般急救,一般急救原则：,减少吸收，加快排泄,A,终止接触毒物,将中毒者移出现场，除,去污染衣物，维持生命,B,清除毒物,皮肤吸收者,应用温水和肥皂清洗皮肤,经口中毒者,应先抽出胃液和毒物，,再彻底洗胃，然后用,MgSO,4,导泻,眼部染毒者,可用,2%SB,或,NS,洗胃,敌百虫不能用碱性溶液洗胃,对硫磷禁用高锰酸钾洗胃,急救原则,解毒药物应用,解毒药物应用,：,早期、足量、联合、重复,阿托品：,清除或减少,M,样症状及中枢,神经系统症状，改善呼吸中枢抑,制根据病情每,10min 30min,或,12h,给药一次，直到毒蕈碱样症,状好转或病人出现,“,阿托品化,”,表,现,，再逐渐减量或延长间隔时间,阿托品化的表现,瞳孔较前扩大,颜面潮红,皮肤干燥，腺体分泌,减少，无汗，口干,肺部湿啰音减少,心率增快,急救原则,解毒药物应用,胆碱酯酶复能剂：,氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上,解磷注射液,急救原则,对症处理,对症处理,预防与治疗三大并发症：,脑水肿、肺 水肿、呼吸衰竭,护理措施,病情观察,1,、,生命体征观察：,T,、,P,、,R,、,BP,2,、,神志、瞳孔的观察,：,瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一,3,、,应用阿托品的观察,A,阿托品使用的注意事项,阿托品不能作为预防用药,阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧,及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱,大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血,B,阿托品化和阿托品中毒的主要区别,护理措施,病情观察,区别,阿托品化,阿托品中毒,神经系统,意识清楚或模糊,谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷,皮肤,颜面潮红、干燥,紫红、干燥,瞳孔,由小扩大后不再缩小,极度扩大,体温,正常或轻度升高,高热，,40,o,C,心率,增快,120,次,/min,，脉博快而有力,心动过速、甚至有室颤发生,护理措施,病情观察,4,、,应用胆碱酯酶复能剂的观察,早期应用，首次足量,，禁与碱性药物（氨茶,碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于,肌注,5,、,密切观察防范反跳和猝死的发生,反跳和猝死多发生在中毒后,27d,反跳的先兆,症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽,困难等,护理措施,维持有效通气功能,使用阿托品，减少腺体分泌,及时清除分泌物，预防误吸和窒息,保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开,维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给,氧，机械通气,护理措施,洗胃的护理,洗胃要尽早、彻底、反复,洗胃液的选择,洗胃过程中的病情观察,护理措施,心理护理,A,根据病人不同的心理特点,予以心理疏导,B,做好家属的思想工作,Company Logo,护理查房,一、现病史,:,患者因口服液农药毒死蜱,30ml,一小时余收住我科。在当地诊所给予机械洗胃，待胃液澄清后转入我院，急诊给予“解磷定”及平衡液抢救处理及完善相关检查后拟“农药中毒（毒死蜱）”收住我科。,病例报告：,患者崔桃香，女性，,46,岁，于,2012,年,2,月,12,日,22:23,入院。,Company Logo,护理查房,三、个人史,四、生命体征,二、即往史,平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无肺炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史。无药物过敏史。,生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史，无吸烟嗜酒史,。,生命体征：体温,36.5,摄氏度，脉搏：,60,次,/,分，呼吸：,20,次,/,分 血压：,92/68mmHg,Company Logo,护理查房,五、一般状况,神志清醒，无震颤，皮肤无湿润，左手见散在丘疹及脱屑，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约,4.5mm,，对光反射灵敏。,六、辅助检查,五、一般状况,2012.7.7,床边心电图,;,窦性心动过缓、,PR,缩短,7.8,辅助检查：胆碱酯酶,2394 U/L,，白细胞计数,10.6 10 9/L,心梗三项及血凝未见异常。,7.9,胆碱酯酶,2467U/L,，,7.10,胆碱酯酶,2832U/L,，,7.12,胆碱酯酶,3017U/L,，,7.15,胆碱酯酶,3740U/L,。,Company Logo,七、入院诊断：,急性有机磷农药中毒（毒死蜱）,八、目前治疗：,入院后即遵医嘱予吸氧，完善各项相关检查，禁食，下病重通知，记,24,小时出入量，监测各项生命体征，保持呼吸道通畅，予阿托品静推尽快阿托品化，抑酸，抗炎，营养心肌，护肝等对症处理。,护理诊断,1.,体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关,2.,清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关,3.,潜在并发症 肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭,4.,恐惧、焦虑 与预后有关,护理措施,P1:,体液不足：脱水、电解质紊乱,与有机磷农药致严重吐泻、,机体消耗增加有关。,I:,1,、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。,2,、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。,3,、保持进食环境清洁，无异味，,减轻恶心刺激。,护理措施,P2:,清理呼吸道低效,与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关,I:,1,、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。,2,、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。,3,、给予氧气吸入，氧流量为,34L/min,，保持氧饱和度在,90%,以上。,4,、解毒剂的应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。,护理措施,P3:,潜在并发症,：,肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭,I:,严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（,1,）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（,2,）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（,3,）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。,护理措施,P4:,恐惧、焦虑,与预后有关,I:,1,、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于,患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、,不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。,2,、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。,其它护理诊断,5,、有误吸的危险,6,、皮肤完整性受损的危险,7,、,知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识,13,、出院指导,对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。,喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触,;,施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食,;,施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗,;,施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血,ChE,活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。,对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。,对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔,1,周后方可食用，并洗净。,对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息,1-3,周，以利恢复；应加强营养，补充维生素,C,、维生素,B,类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者,提出忠告，在,3,个月内避免接触有机磷农药。,谢谢,