如何合理应用抗菌药物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何合理应用抗菌药物,河南省人民医院呼吸科,河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心,马利军,(一)抗菌药物临床应用的根本原那么,(二)抗菌药物敏感试验,(三)抗菌药物的预防性应用,(四)抗菌药物的联合治疗,(五)抗菌药的投药法,(六)根据PK/PD原那么制定给药方案,(七)不同生理情况抗菌药物的应用,(八)不同病理情况抗菌药物的应用,(九)关注抗菌药物的附加损害,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一,目前已用于临床的抗菌药品种,200,余种，抗菌药过多使用及滥用普遍,据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的,21,57,2001,年全国,178,家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的,57,(,个别高达,97,),，联合用抗菌药者占,41,国内门诊普通感冒患者中约,75,患者使用了抗菌药,外科患者手术前预防用抗菌药者达,95,前 言,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反响增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反响，其中40系滥用造成,我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药,1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB 7亿,(一)抗菌药物的临床应用根本原那么,尽早确立感染性疾病的病原诊断,开始用药前先取相应标本别离病原并进行,细菌药敏试验,危重感染者在送验标本后立即经验治疗,根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反响等结合药源价格等选用抗菌药物,按照患者的生理、病理状态合理用药,新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(一)抗菌药物的临床应用根本原那么,抗菌药物需防止应用或严加控制的情况,预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等,适当的给药方案、剂量和疗程,综合性治疗措施,细菌培养标本采集总原那么,尽可能早地采集,尽可能在使用抗生素前采集,呼吸道标本的采集和运送,1 痰标本采集,自然采集法 患者清晨起床后，用凉开水充分漱口后(勿刷牙)，用力自气管深部咳出第一口痰。,雾化采集法 对于无痰或少痰患者，可雾化吸入45的10% NaCl水溶液。,支气管镜采集法 培养结果可靠,泌尿标本,采集后的标本应立即送检。,采集时间：多数药物从尿道排泄，所以不管用哪种方法都应在用药前采集。应采集早晨第一次的尿。,标本管应不含防腐剂和消毒剂。,采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。,长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。,做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。,分泌物,对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管相关性感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。,先用无菌生理盐水冲洗外表污染菌，去除旧的分泌物，用无菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。,闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等。,封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应采用输送培养基。,便标本,采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采集；厌氧菌出现病症即采集。,采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便2-3克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。,本卷须知：,虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。,在患者病情许可的条件下应在用药前采集标本。,应床边接种或置输送培养基送检。,厌氧菌如难辨梭菌培养的标本应尽量减少与空气接触。,厌氧菌标本采集方法,标本 采集方法,血液 抽血注入厌氧血培养瓶内,深部脓肿 注射器抽取,肺分泌物 气管环甲膜下抽取或直接肺穿刺,盆腔脓液 后穹窿穿刺抽取,子宫分泌物 无菌导管抽取,组织活检 手术无菌取出,尿 耻骨上膀胱穿刺抽取,副鼻窦或创口 针筒或导管在深部抽取,血液及骨髓标本,采血时间,：尽可能在用抗生素前，心内膜炎例外。,采血量,：采一次或采一瓶是错误的，至少应采一套,2,瓶，分需氧和厌氧。,2,瓶血量不少于,16-20ml,，先将,10ml,注入需氧瓶，再将剩余血全部注入厌氧瓶。,采血方法,：不要与血气和血沉标本一起采血；,不推荐血入瓶前换针头；,不宜在静脉导管或静脉留置口采血。,血液及骨髓标本,采血间隔：如第一次采集2套4瓶血培养标本，在以后的2-5天不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。,儿童：采血量是总血量的1%。,延迟培养瓶处理: 延迟培养瓶不要放冰箱或孵箱，放常温，尽早送往临床细菌室。,皮肤消毒液推荐：建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙啶消毒。,关于血培养的假设干问题,血培养在临床中的问题,报告时间长,阳性率低,污染率高,结果没帮助，不准确,采血困难，病人不理解,目前血培养采集的问题：,采血量缺乏,采血时机不适宜,采血份数不够,采血前或采血时正在使用抗生素治疗,不符合采血的根本规程，最有可能降低血培养的阳性率、提高污染率。,0,30,60,Time (min),Temp,体温,Chills,寒战,Blood Cultures,血培养,BACTEREMIA,LEVEL,菌血症的水平,采集血培养的最正确时间,ST!,尽可能在出现畏冷、寒战时立即采血,尽可能在使用抗生素前，先立即采血,ST!,采集血培养的最正确时间,血培养阳性检出率,疾病,阳性率,1,套,1+2,套,1+2+3,套,一般菌血症,65%,80%,96%,感染性心内膜炎,90%,98%,Cockrill 2004,年,163,份病例,导管相关性血流感染CRBSI诊断方法之一,静脉血,导管血,其它部位感染特征,CRBSI?,A,套,B,套,同一菌？,C,套,导管血时间早于静脉血,1a,+,+,是,+,120min,无,是,1b,+,+,是,+,120min,无,可能是,2,-,-,+,定置菌污染菌,3,-,-,金葡菌念珠菌,可能是,血液量的影响,应采集多少血液？,答案：,血液量是使血培养得到最正确灵敏度的唯一最重要的因素,对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养4个血培养瓶应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。CLSI规定每份血培养为2030ml血液,如何做好血培养？,采血时机的把握,必须采集,1,套以上：提高准确度，,区分污染菌,采血量要足：提高灵敏度，,缩短阳性报警时间,(,三,),抗菌药物的预防应用,临床上常采用预防用药的一些情况,发热,上感,其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等,昏迷,休克,慢支,中毒,心力衰竭,肿瘤,激素应用,粒减,(,各种原因引起,),上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,内科(及儿科)预防用药原那么,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果,如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功,在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能到达目的,原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗,内科,(,儿科,),预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者,(,老年、婴幼儿,),；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定,接触含,HIV,血或体液,(,接触尿液不需,),风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人,流脑流行时集体机构,(,部队，托儿所，学校,),中密切接触者及家庭儿童,结核病与开放结核患者密切接触儿童，结素试验新近阳转者,内科,(,儿科,),预防用药可能有效者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎,流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者,卡氏肺孢菌,AIDS,患者,CD,4,200/mm,3,，骨髓及某些肝移植患者,霍乱密切接触者,百日咳,7,岁以下密切接触者,新生儿可能感染,B,组溶血链球菌者,内科,(,儿科,),预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽,菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿,(2,相加作用,1+1=2,无关作用,1+1=1,拮抗作用,1+14050%, 60%,更好,C,max,/MIC 8-10,AUC/MIC 25,63(GPC),100,125(GNB),减少耐药性产生,C,max,/MIC 10,AUC/MIC 100(GNB),30(GPC),曲线下面积,最低抑菌浓度,血药峰浓度,浓度,细菌去除的预测因素:：药代动力学/药效学特征,青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类,氟喹诺酮类,氨基糖苷类,大环内酯类,泰利霉素,多西环素,时间, MIC,MIC,40-50%,AUC,24,/MIC,MIC,25-125,根据PK/PD原那么制定给药方案,药物的PD参数和药物对细菌的MIC值,药物,参数,给药次数,内酰胺类,血药浓度超过,MIC,的时间至少为,2,次给药间期的,50%,，以使,T,MIC,的时间尽可能的长,1,日多次给药,大环内酯类（不包括阿奇霉素）,治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于,MIC,，,多次给药,阿奇霉素、四环素类及糖肽类,应使,AUC,24,/MIC75,。由于本类药物有较长的抗生素后效应（,PAE,）,每日给药,1-2,次。无需持续静脉滴注,氨基苷类,应使,C,max,/MIC8,1,日,1,次给药,氟喹诺酮类,治疗严重感染时应,AUC,24,/MIC125,，,C,max,/MIC8,；治疗肺炎链球菌肺炎时,AUC,24,/MIC,应为,25-63,每日给药次数不宜多,抗菌药物的局部应用原那么,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者,选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织,不易引起过敏反响,尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，防止用主要供全身应用的药物,用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反响的可能,1、老年感染患者抗菌药物应用原那么,防止采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采用时按肾功能调整给药方案,剂量宜适当减少，或用最小有效量,宜选用杀菌剂,(,七,),不同生理情况抗菌药物的应用,2,、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长,主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量防止应用，必须采用时应进行血药浓度监测,不可用氟喹诺酮类,不宜肌注给药,需按日龄而调整给药方案(1个月内),3,、妊娠期患者用药,FDA,妊娠期用药分类,A,类：在孕妇中进行的研究无危险性；,B,类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；,C,类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；,D,类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；,X,类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类,(,根据美国,FDA,分类,),药物,分类,药物,分类,药物,分类,氨基糖苷类,D,利奈唑胺,C,磺胺药,/,甲氧苄啶,C,内酰胺类,B,大环内酯类,B,四环素类,D,氯霉素,C,克拉霉素,C,万古霉素,C,喹诺酮类,C,甲硝唑,B,两性霉素,B,B,克林霉素,B,呋喃妥因,B,氟胞嘧啶,C,磷霉素,B,吡咯类,C,1,、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏去除，肝功能减退时去除减少，但并无明显毒性反响发生。,处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林,(2)主要经肝或相当量经肝去除；肝功能减退时去除减少或代谢物排出减少导致毒性反响。,处理：防止应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,(,八,),不同病理情况抗菌药物的应用,1,、肝功能减退时抗菌药物的应用,(3)经肝、肾去除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。,处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等),(4)主要经肾排泄,处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,2,、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度,抗菌药物肾毒性的大小,药物的药代动力学特点,药物经血透或腹透去除的程度,肾功能损害的程度,肾功能试验,正常值,肾功能减退,轻度,中度,重度,内生肌酐清除率,(ml/min),90,120,50-80,10-50,442,血尿素氮,(mmol/L),2.5-6.4,7.1-12.5,12.5-21.4,21.4,血非蛋白氮,(mmol/L),14.3-25,28.6-42.8,42.8-71.4,71.4,轻度损害：正常剂量的,1/22/3,中度损害：正常剂量的,1/21/5,重度损害：正常剂量的,1/51/10,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减,大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的局部品种。氯霉素和两性霉素B那么宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。,剂量须适当调整者,青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。,3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用),4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量,根据内生肌酐去除率调整剂量,根据血药浓度监测结果调整,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐去除率,(140年龄)标准体重(kg),- =内生肌酐去除率(男,ml/min),血肌酐值(mg/dl) 72,内生肌酐去除率(男) 0.85内生肌酐去除率,根据内生肌酐清除率调整查表,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度,(ug/ml),药物,治疗浓度范围,可能中毒浓度,峰浓度,谷浓度,峰浓度,谷浓度,庆大、妥布、奈替米星,5-8,0.5-1.5,10,2,阿米卡星、卡那、异帕米星,15-25,1-4,30,5,链霉素,20,5,40,两性霉素,B,2,氯霉素*,20,25,SMZ,115,TMP,3,氟胞嘧啶,80,*,不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用,九关注抗菌药物的附加损害过度使用抗菌药物导致医院内出现多重耐药菌：附加损害,附加损害,=,抗生素治疗对生态方面的不良作用,包括,耐药菌的选择,发生不期望的多重耐药菌的定植或感染,6. Paterson DL,Clin Infect Dis,2004;38(suppl 4):S341S345.,使用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素的潜在“附加损害,”,药物类型,选择针对的病原体,第三代头孢菌素,耐万古霉素肠球菌,产超广谱,-,内酰胺酶,克雷伯杆菌属,耐,-,内酰胺类,不动杆菌属,艰难梭菌,喹诺酮类,耐甲氧西林,金黄色葡萄球菌,耐喹诺酮类革兰阴性杆菌（包括,铜绿假单胞菌,）,酶抑制剂合剂具有更低的附加损害,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,艰难梭菌,第四代头孢菌素,碳青霉烯类,第三代头孢菌素,氟喹诺酮,真菌的定植和感染,酶抑制剂合剂的应用几乎与上述耐药菌的选择无关,产,KPC,酶菌株,卫生部,38,号令,与,革兰阴性杆菌耐药情况报告,卫办医发202138号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,?卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知?卫办医发202148号下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，局部地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步标准。,为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2021年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物,临床应用管理的通知,主要内容：,一、以严格控制,类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,“特殊使用三线的抗菌药物 卫生部,1. 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；,2. 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕,尼培南/倍他米隆、比阿培南；,3. 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素,、替考拉宁、利奈唑烷；,5. 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑口服剂、,注射剂，伏利康唑口服剂、注射剂，两性霉素B含,脂制剂。,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,202138号通知,细菌耐药率超过,干预措施,抗,菌,药,物,30%,预警,40%,慎重经验用药,50%,参照药敏试验结果用药,75%,暂停该类抗菌药物的临床应用,本医院药敏监测,本地区药敏监测,本科室药敏监测,国内药敏监测,国际药敏监测,根据药敏监测采取合理治疗,指南,2021CHINET院内常见G-菌耐药率排名,舒普深,亚胺培能,美洛培能,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,大肠杆菌,(,产,ESBL),6.2,0.3,0.3,5.8,33,27.4,肺克,(,产,ESBL),14.3,1.5,1.6,24.6,36.8,51.3,不动杆菌,14.7,48.1,49.2,62.3,61.5,59.2,绿脓杆菌,14.8,30.8,24.7,25.9,17.6,21.3,肠杆菌属,8.9,1.1,1.6,19.1,13.3,34,非发酵菌属,16.1,44.4,39.7,41.5,38.6,37.9,绿色表示耐药率,30%,2007,院内常见,G,-,菌耐药率排名,(,卫生部,),舒普深,亚胺培能,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢吡肟,头孢曲松,大肠杆菌,6.1,0.4,7.6,28.8,56.3,肺克,8.6,0.7,15,19.3,40.9,阴沟肠杆菌,13.7,1.1,22.2,24.2,53.9,绿脓杆菌,21.3,33.2,32.3,25.3,无抗菌谱,不动杆菌,13.4,23.4,48.8,50,无抗菌谱,嗜麦芽窄食单孢菌,17,98.4,46.5,53,无抗菌谱,绿色表示耐药率,30%,2007,院内常见,G,-,菌耐药率排名,(,河南,),舒普深,亚胺培能,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢吡肟,头孢曲松,大肠杆菌,3.1,0,3.3,32.2,93.8,肺克,8.1,0,10.9,22,94.9,绿脓杆菌,13.6,17.9,17,27.7,无抗菌谱,不动杆菌,18.2,1.5,41,48.4,无抗菌谱,嗜麦芽窄食单孢菌,11.6,100,61.3,76.9,无抗菌谱,绿色表示耐药率,30%,指南是优化治疗的有效手段,改善抗菌药物疗效,防止不必要使用抗菌药物,自动化抗菌药物管理系统,-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反响,-使不良反响发生率降至最低,1,、,Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, et al: Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality.,JAMA,1997; 277: 301-3064.,2,、,Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, et al: Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support.,Arch Intern Med,1994; 154:878-88493,优化抗感染治疗策略,Optimizing antimicrobial therapy,70,问题,药敏试验的临床意义？,血培养采集时应注意的问题？,抗菌药物协同的机制有几种？,联合用药的适应证有哪些？,根据杀菌活性对抗菌药物如何分类？,抗菌药物的局部应用原那么有哪些？,抗菌药物附加损害的定义？,谢,谢,