疼痛诊疗麻醉学

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,第二十四章 疼痛诊疗,天津市南开医院麻醉科,李肇端 主治医师,一、目的要求,（一）掌握：,疼痛的视觉模拟评分法,常用阿片类药物的作用机制及给药途径,非甾体类药物的作用机制及常用药物,（二）熟悉：,疼痛对生理的影响,语言描述评分,（三）了解：,疼痛的临床分类,疼痛的机制,数字评分法、面部量表、简明疼痛问卷表对疼痛的评估,5-,羟色胺类药物的作用机制及常用药物,抗癫痫药物、抗抑郁药物、外用镇痛药的临床应用,其他镇痛药及辅助用药的临床应用,主要教学内容,概 述,一,疼痛的评估,二,常用的镇痛药物,三,疼痛（,pain,）,是一种与组织损伤或潜在损伤有关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快的感觉和情感体验。,包括感觉和情感两部分,(,一,),疼痛的临床分类,创伤、感染、缺血、代谢、中毒,病因分类,急性痛：,3,个月,缓急分类,刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛,性质分类,浅表痛：体表或粘膜,定位准，多锐痛,内脏痛：内脏或关节，定位模糊，多钝痛,部位分类,轻、中、重,程度分类,(,二,),疼痛对生理的影响,内分泌系统,精神情绪,消化系统,凝血及其他,呼吸系统,疼痛,循环系统,1,、精神情绪变化,短期：精神兴奋、烦躁不安,长期：精神抑郁、表情冷淡,2,、循环系统,(,内分泌系统,),兴奋交感神经升高缩血管物质（儿茶酚胺、血管紧张素等）,血压心率。,醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素水钠潴留，加重心脏负担。,3,、呼吸系统,术后急性疼痛 肌张力 肺顺应性 肺活量、潮气量、功能残气量,V/Q ,低氧血症,疼痛不敢呼吸肺炎或肺不张,4,、消化系统 慢性：食欲减退，功能障碍；急性：恶心呕吐,5,、凝血系统及其他 改变血液粘度、增加血小板黏附功能，促进血栓,形成。降低免疫力，延长机体康复时间,(,二,),疼痛对生理的影响,(,三,),疼痛的机制,特征 受体 纤维类型 传导速度 直径 功能,本体感受 肌梭传入,A 70120 15-20,肌肉张力长度速度,机械敏感性 触觉，环层等,A 4070 5-15,触，颤动震动等,温度觉 游离神经末梢,A 1035 1-5,无害冷觉,游离神经末梢,C 0.51 1,无害温觉,伤害性 游离神经末梢,A 1035 1-5,锐痛,游离神经末梢,C 0.51 1,烧灼痛,初级传入纤维及功能,痛觉感受器,A-,神经纤维有髓，传导速度快，定位明确,C,纤维无髓，传导速度慢，定位模糊,(,头面,),三叉神经,三叉神经丘脑束,(,躯干,),外周神经,(,内脏,),交感神经 脊髓后根,(,气管、食管,),迷走神经,大脑皮质第一感觉区,脊髓丘脑束,两通路,机械损伤温度变化化学因素,A-,纤维,释放降低痛阈物质,ATP,、,PG,、,K+,、,5-HT,缓激肽、组织胺等,皮肤,内脏,肌肉,骨,关节,C,纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛,中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,伤害因素 组织 致痛物质（组胺等）,痛觉感受器（游离神经末梢）痛觉冲动,脊髓 丘脑 大脑皮层,释放,作用于,产生,上行,产生,神经传导,投射,疼痛,两个概念,伤害性感受器,伤害性刺激,痛觉,神经元敏化：,反复刺激伤害性感受器使周围和中枢神经元敏,化（活性依赖可塑性）,上扬现象：,伤害性感受器持续兴奋导致脊髓神经元输出递增,-,受体,钠,离子通道,剧烈疼痛,反复刺激,第二节 疼痛的评估,评分法测量,视觉模拟评分,(visual analogue scale,VAS),语言描述评分,(verbal rating scale,VRS),数字评分,(numerical rating scale,NRS),面部表情测量图,简明疼痛问卷表,(brief pain questionare,BPQ),VAS,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,没有疼痛 极度疼痛,中 度 疼 痛,0,分：没有疼痛,4,分：疼痛影响睡眠,7,分：无法入睡,10,分：极度疼痛,0,级,1,级,(,轻度疼痛,)2,级,(,中度疼痛,)3,级,(,重度疼痛,),无痛,有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受,影响,疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药,疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重,受干扰,需要用镇痛药,语言描述评分（,VRS,）,面部表情测量图,无痛：,0,轻度疼痛：,13,中度疼痛：,46,重度疼痛：,710,简明疼痛问卷表,(,BPQ),没有,疼痛,中度,疼痛,非常严,重疼痛,重度,疼痛,无法忍,受疼痛,轻度,疼痛,BPQ,是将感觉、情感和评价三因素分别量化。多方面进行疼痛评估，是一种快速的、多维的评估方法,通过调节有害化学物质的产生，或调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或激活离子通道，从而减轻疼痛,主要包括：,阿片类药物,非甾体类抗炎药,(NSAIDs),5-,羟色胺化合物,抗癫痫药,抗抑郁药,第三节 常用的镇痛药,（一）,阿片类药物,最近人们克隆出三种典型的阿片类受体,、,和,，并确定了其核苷酸序列。,:,介导呼吸抑制、镇静、奖赏,/,欣快感、恶心、尿潴留、便秘,:,介导焦虑、厌恶、镇静和利尿，不导致便秘,:,介导奖赏,/,欣快感，较小程度的呼吸抑制和便秘,作用机制,阿片受体分布集中，可以在各级神经轴突被激活，包括初级感觉神经元,(,伤害性感受器,),的外周突和中枢突、脊髓,(,中间和投射神经元,),、脑干、中脑和大脑皮层。,所有的阿片类受体与,G,蛋白欧联，抑制腺苷酸环化酶,(,减少,cAMP,的产生,),，关闭,N,型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降。细胞内钙的变化影响兴奋性神经递质的释放，并调节蛋白激酶活性。,此外，还抑制感觉神经元特异性河豚毒素耐受型钠离子通道、,TRPV1,通道以及由脊髓内谷氨酸受体诱发的兴奋性突触后电流。最终导致伤害性刺激在各级神经轴突传递减少，疼痛减轻。,临床上三种常用的阿片类药物,一、吗啡：通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用，皮下注射,30min,即可吸收,60%,，,45,90min,产生最大效应，清除半衰期,1.7,3h,，镇痛作用时间为,4,6h,。,二、哌替啶,(,杜冷丁,),：人工合成,苯基哌啶类,阿片类镇痛药。效力为吗啡的,1/10,1/8,，维持时间短。口服有,50%,首先肝脏代谢，药物浓度峰值为,1,2h,，可出现,2,个峰值,(,代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用,),。清除半衰期,3,4h,，肝功不全时可增加至,7h,。,三、芬太尼,为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。,芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的,100,180,倍。其药理特点是起效快,(iv 1min),，时效短,(4min,达高峰,),，副作用小，维持,30,60min,；肌肉注射,7,8 min,起效，维持,1,2h,，半衰期。,主要肝脏代谢。,1.,外周给药：表面或关节内给药,2.,中枢神经系统给药（鞘内、椎管内）,3.,全身用药（静脉、肌注、口服等）,以阿片类药物药动学与副作用为依据,个体化给药,鞘内首选脂溶性药物，易局限在脊髓内面,给药途径,（二）非甾体类抗炎药,(NSAIDs),解热镇痛药和抗炎镇痛药统称解热镇痛抗炎药，这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药,(NSAIDs),。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别，前者的特点是解热作用突出，后者则是抗炎作用较强。,非甾体类镇痛药作用机制,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,作用机制：,减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果,疼痛刺激向神经传递,花生四烯酸,前列腺素,+,白三烯,环氧合酶（,cyclooxygenase,COX,）,:COX-1,和,COX-2,非选择性,NSAIDs,和选择性,COX-2,抑制剂,环氧化酶,（）,NSAIDs,激活各种通道,常用药物,非选择性,NSAIDs,：阻断,COX-1,，导致血栓生成受阻、血小板功能破坏，引起胃肠道出血，使具有器官保护作用的前列腺素降低，长期服用易导致胃溃疡、穿孔等。代表药物,阿司匹林,。,选择性,COX-2,抑制剂：长期应用可形成血栓、心肌梗塞、高血压、肾损害等，代表药物,帕瑞昔布,。,阿司匹林：,1.,主要用于伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌肉与骨骼疼痛、神经痛等。,2.,对于急性炎症性疼痛，能控制其炎症的渗出过程，改善炎症的症状，但不能改变疾病的进程。,3.,用于镇痛治疗时，成人每次剂量，每隔,3,4h,一次，每日总量不超过；儿童,10,20mg/kg,，每,6h,一次。,帕瑞昔布：,1.,高选择,COX-2,抑制剂不宜长期使用，但可用于手术后疼痛的治疗。除了镇痛作用，它们还能抑制细胞活素的产生，可能改善术后和创伤后的转归。,2.,帕瑞昔布，静脉注射后,713min,起效，维持时间,612h,。经肝脏酶水解成有药理活性的伐他昔布。,（三）,5-,羟色胺类药物,5-,羟色胺：,5-,羟色胺,(5-hydroxytryptamine,5-HT),是交感神经系统、胃肠道及血小板中一种单胺类神经递质。,偏头痛：三叉神经释放神经肽,(,支配脑膜和颅内血管,),，导致,血管舒张、炎性反应，产生疼痛。,5-HT,激动剂,(,曲坦类药物,),抑制丘脑和中脑导,水管周围灰质神经炎症 解决疼痛,5-,羟色胺类药物,给药方式：口服、皮下、经鼻滴入等,临床剂量冠脉缩窄,20%,，禁用冠心病、脑血管病患者,与单胺氧化酶抑制剂、普奈洛尔、西咪替丁、经肝,P450,代谢药物等运用时可产生明显药物相互作用,（四）抗癫痫药,治疗外周或者中枢神经系统损害导致的神经病理性疼痛,按作用机制分类,阻断电压敏感性钠离子通道：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪,阻断电压依赖性钙离子通道：加巴喷丁、普瑞巴林,抑制突触前兴奋性神经递质释放：加巴喷丁、拉莫三嗪,提高,GABA,受体活性的药物：托吡酯,常与抗抑郁药联合治疗神经病理性疼痛和偏头痛,最常见不良反应：精神障碍（嗜睡、头晕、认知障碍、疲劳）和运动功能障碍（共济失调）,其他不良反应包括肝毒性、血小板减少、严重皮肤与血液反应,提倡监测血药浓度,抗抑郁药，用于糖尿病神经痛，疱疹后神经痛，头痛，腰背痛，关节痛。,可分为选择性去甲肾上腺素,/5-HT,再摄取抑制药,(,阿米替林、文拉法辛,),、优先去甲肾上腺素再摄取抑制剂,(,地昔帕明、去甲替林,),、选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(,帕罗西汀、氟西汀,),作用机制：,1.,阻断再摄取作用，兴奋内源性单胺能疼痛抑制性神经元,2.,拮抗,NMDA,受体、提高内源性阿片水平、阻断钠离子通道，从而抑制外周和中枢敏化,（五）三环类抗抑郁药,副作用：抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹等），心血管和中枢神经紊乱（直立性低血压、心律失常、意识消失），过敏和高敏反应，药物相互作用，撤药反应，体重增加；,为减低抗抑郁药副作用，“,Start low,，,go slow”,，监测血药浓度。,（六）外用镇痛药,外用,NSAIDs,药 乳剂、凝胶等,辣椒碱 乳膏，主要用于带状疱疹后遗神经痛,激活感觉神经元，促进,P,物质释放,局部麻醉药外用制剂 贴剂、凝胶，通过阻断,钠离子通道，减少兴奋,阿片类药物外用制剂 凝胶、贴剂，激活初级神经元阿片类受体，抑制炎症介导的钙离子、钠离子通道，同时抑制兴奋性、动作电位的传播及促炎神经肽的释放,（七）其他药物,1.,局麻药 给药途径：外用、口