直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式,引言,直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段,(,特别是下段,),直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，本,ppt,旨在对直肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对大家有所帮助。,1.,直肠的解剖学概念,直肠位于盆腔的后部,全长,1015cm,于第,3,骶椎平面与乙状结肠相接,穿过盆膈延续为肛管；,直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲,(,距肛门,79cm),和下部凸向前的会阴曲,(,距肛门,35cm),；,根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（,upper rectum,）,1015cm,中段直肠（,mid rectum,）,610cm,和下段直肠（,low rectum,）,36cm,；,2.,直肠的血供,1,）直肠上动脉：,为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。,2,）直肠下动脉：,由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。,3,）肛门动脉：,由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。,4,）骶正中动脉：,发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道,80%,以上病例这一动脉缺如）,直肠血供,3.,直肠的淋巴回流,直肠旁淋巴结（第一站）,1.,向上沿直肠上血管注入,直肠上淋巴结,继续上行注入,肠系膜下淋巴结；,2.,向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入,髂内淋巴结,；,3.,少数淋巴管注入,骶前淋巴结；,直肠癌局部淋巴结转移：,直肠肿瘤周围,2cm,区域,(78%);,直肠上动脉分叉处,(34%41%);,肠系膜下动脉根部,(9%24%),。,4.,直肠的神经分布,上腹下丛：,由胸髓,T11 12,及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉,向下延续而成。,下腹下丛,(,盆丛,),：,上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿,管和髂内血管的内侧,沿盆侧壁向下走行,与骶孔发出的骶,2 4,骨盆内脏神经汇合形成,在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧,(,侧韧带内,),形成次级神经丛,即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。,胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名,Toldts,筋膜,。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的,Toldts,间隙,这一天然的外科平面中进行的。,而在直肠癌,TME,手术中，,Toldts,间隙贯穿了手术全程。,s,筋膜,左结肠后间隙及周围结构,左结肠后间隙,直肠系膜是个外科概念,指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚,内侧有许多纤维束深入直肠壁,;,下部菲薄,纤维束细密,脂肪逐渐减少,末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上,2cm,；,Heald,等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面”（,Holy plane,）；,6.,直肠系膜,7.,直肠周围筋膜间隙,直肠后方筋膜间隙（矢状位）,腹膜,披,覆直肠固有筋膜的直肠系膜,骶前,筋膜,骨膜,梨状肌,筋膜,直肠后间隙,骶前间隙,直肠前方的筋膜间隙即,Denonvilliers,筋膜，,由,Denonvilliers,在,1836,年第一个描述并将其命名为,Denonvilliers,（,邓,氏）筋膜。,Denonvilliers,筋膜在男性即直肠膀胱隔,在女性则为直肠阴道隔,组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。,邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。,直肠前方的筋膜间隙,Denonvilliers,筋膜,直肠侧韧带,直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉,。,直肠周围筋膜间隙和,TME,手术平面,虚线表示,TME,手术的正确外科平面。,A,横切面；,B,矢状面。,1=,腹膜；,2=,直肠系膜；,3=,骶前筋膜；,4=,梨状肌筋膜；,5=,直肠后间隙,；,6=,骶前间隙；,7=,肾前筋膜；,8=,下腹上从；,9=,髂总动脉；,10=,骶岬；,11=,腹下神经；,12=,骶后间隙；,13=,直肠侧韧带,；,14=,下腹下从；,15=,直肠中动脉；,16=,骶神经；,17=D,筋膜后叶,；,18=D,筋膜前叶,；,19=,直肠；,20=,前列腺；,21=,海绵体神经；,22=,膀胱；,23=,精囊腺；,24=,髂内动脉；,25=,直肠固有筋膜；,26=,直肠上动脉。,定义,:,为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约,3-4cm,；,构成,:,由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌,(,耻骨直肠肌,),纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；,功能,:,此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,8.,肛管直肠环,盆底肛提肌相关解剖,肛提肌分部,直肠大体标本,9.,结肠手术的切除范围,A.,结肠中血管,B.,肠系膜下静脉,C.,肠系膜下动脉,保肛手术：,1,）,Dixon,术（直肠癌前切除术）：,适应症：,直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口,10cm,以上。,体位：,截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。,切口选择：,左下腹经腹直肌或旁正中切口。,10.,直肠癌术式,手术步骤,1.,切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处理直肠侧韧带）；剪开降结肠外侧沟的腹膜反折直至脾曲，以使结肠有足够长度，以备吻合,1,2,2.,在分别在两把直角钳间切断乙状结肠及直肠（距肿瘤下缘应至少,4cm,），以吻合器吻合。,3,3.,间断缝合浆肌层，完成吻合。冲洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修补盆腔腹膜，常规依层关腹。,中国人民解放军总医院 普通外科,2,）拉下式直肠癌切除术：,适应症：,直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口,710cm,之间。,3,）,Hartmann,术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术）：,适应症：,全身一般情况很差，不能耐受,Miles,手术或因急性梗阻不宜行,Dixon,手术的直肠癌病人。,非保肛手术：,1,）,Miles,术（直肠腹会阴联合切除术）：,AP,（,E,）术,适应症：,直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口,7cm,以内。,体位：,截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。,遵循,TME,（全直肠系膜切除原则）,手术步骤（腹部）,1.,术者先用左手自上而下探查肝脏、大网膜有否转移，检查腹主动脉、髂总动脉及直肠上血管周围有无淋巴结侵犯，估计肿瘤局部的切除可能及其下缘与腹膜反折的关系。,游离肿瘤前，可在左结肠动脉的起始部结扎肠系膜下动静脉，或在腹主动脉的起始部结扎。,2.,游离乙状结肠,3.,向下切开腹膜至后穹窿的左侧（注意避免意外损伤做精索、卵巢的血管或输尿管）,4.,处理系膜时注意看清自骨盆缘至膀胱段的输尿管走行,5.,同法处理直乙状结肠右侧腹膜,6.,沿直肠与乙状结肠交界部的右侧，在肠系膜下静脉及直肠上血管旁剪开腹膜,7.,在中线紧靠,S2,水平处的骶曲下部，锐性分离直肠骶骨筋膜或韧带,8.,锐性分离,Denonvilliers,筋膜，直至显露出前列腺和精囊或阴道直肠隔,9.,后方解剖路径与骶前筋膜关系密切，前路与裸露的前列腺及精囊关系密切,10.,分离直肠侧韧带,11.,离断直肠、乙状结肠的血供（应尽早结扎回流静脉，在左结肠动脉起始部远端结扎）,12.,切割闭合器横断结肠,13.,纱布包住肠管断端，粗丝线扎牢,14.,将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底,14,15.,游离腹膜的边缘（,Douglas,陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）,16.,关闭盆底腹膜（注意输尿管走行）,17.,将大网膜覆盖于腹膜缝合处,18.,造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处,19,、,20,、,21.,注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压,手术步骤（会阴部）,1.,经过处理的盆底部,2.,会阴部手术切口范围,3.,肛门荷包缝合，切口边缘向两侧牵开，所有血管均钳夹、止血，切断肛尾韧带,4.,手指向两侧推移，在尽量远离直肠的地方，在两把止血钳间切断肛提肌,3,4,5,6,5.,分离直肠与尿道膜部和前列腺,6.,将会阴部皮肤向上牵开，同时将肛门拉向后下方以利暴露，,7.,夹住已经用纱布包好的肠段，将其自后方经尾骨前拉出，切断直肠前残留的附着组织,8.,全面检查盆腔，直至手术野无渗血,7,8,9.,将两侧肛提肌在中线处缝合对拢。在骶前间隙放置引流管，从切口旁皮肤引出,9,2,）,ELAPE,术（经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术）：,Extralevator Abdominoperineal Excision,适应症：,同,Miles,术。,体位：,腹部手术取截石位；会阴部手术取,俯卧折刀位。,ELAPE,起源,Holm,等人经研究发现经传统,APR,手术（,Miles,术）治疗的病人其术后局部复发率显著高于低位直肠癌前切除术的病人，其认为问题在于传统,APR,手术切除范围不够（切除标本外科腰的部分）所致；,于是,2007,年,Holm,等人报道了一种改良的,APR,（,Abdominoperineal Resection,）术式,:Extended Abdominoperineal Resection;,上述术式后被改称为柱状腹会阴联合切除术（,cylindrical Abdominoperineal Resection,，,cAPR,）；,最后改良为经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术（,Extralevator Abdominoperineal Excision,ELAPE,）,;,ELAPE,术切除范围及标本,传统,APR,腹部手术和会阴部手术汇合点位于,肛提肌外,1cm,ELAPE,腹部手术和会阴部手术汇合点位于,肛提肌起始点（腹膜反折处）,ELAPE,手术操作,腹部手术：,同,Miles,术，遵循,TME,原则；,会阴部手术：,变换体位，取俯卧折刀位；,缝合肛门，以肛门为中心，做梭形切口，上至第,5,骶骨正中部，下至会阴，两侧切口不需过大，距肛缘皮肤约,3cm,。后方切至骶尾骨筋膜，切断肛尾韧带，第,5,骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨,；,前方自会阴浅横肌后缘向上游离；,两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处，沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节；,直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的,Denonvilliers,筋膜层进行，剥离达腹膜返折处；,盆底修补同,Miles,术；,ELAPE,术现状,存在的问题：,手术范围扩大，对机体创伤相应增大；,腹部手术组完毕后