第九篇第三章系统性红斑狼疮

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第九篇第三章系统性红斑狼疮,第九篇第三章系统性红斑狼疮第九篇第三章系统性红斑狼疮病 因2发病机制3病 理4概 念1Company Logo,病 因,2,发病机制,3,病 理,4,概 念,1,实验室检查,6,诊 断,7,治 疗,8,临床表现,5,SLE,是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,主要临床特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体；多系统受累,SLE,好发于,15,45,岁的育龄女性，女：男为,7,：,1,9,：,1,概 述,确切病因未明，与多种因素有关,1.,遗传因素,部分患者亲属中,SLE,的发病率高,易感基因：如,HLA-DR2,，,-DR3,频率异常，并与自身抗,体种类和症状有关；,DR4,减少,SLE,与狼疮肾炎的易感性等,2.,环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等,3.,雌激素：发病在育龄期女性多,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,B,细胞持续活化,1,、多种致病性自身抗体,2,、致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,病 理,主要病理改变,1,、结缔组织的纤维蛋白样变性,2,、结缔组织的基质发生粘液性水肿,3,、坏死性血管炎,受损器官的特征性改变,1,、苏木紫小体,2,、,“,洋葱皮样,”,病变,WHO,将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：,正常或轻微病变型（,I,型）,系膜病变型（,II,型）,局灶增殖型（,III,型）,弥漫增殖型（,IV,型）,膜性病变型（,V,型）,肾小球硬化型（,VI,型）,肾 脏 病 理,临床表现,一、全身症状：发热最常见；疲倦、体重下降等,二、皮肤黏膜：,80,患者在病程中出现皮疹,颊部蝶形红斑,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,蝶形红斑,掌部红斑,特征性,网状青斑,雷诺现象,光过敏,(,photosensitivity,),网状青斑,（,livedo reticularis,）,口腔无痛性溃疡,(oral ulcers),脱发,（,alopecia,）,雷诺现象,(raynauds phenomenon),三、关节和肌肉,关节痛是常见症状，伴红肿和畸形者少见。少数股骨头坏死,肌痛，肌炎,四、肾,约,75,患者有,LN,的临床表现，出现尿异常、氮质血症、肾性高血压等，晚期发生尿毒症。可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,五、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变等。可有气促、心前区不适、心律失常，甚至发生心力衰竭导致死亡。,六、肺,35%,患者有胸膜炎,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,七、神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus,，,NP,）,提示,SLE,病情活动。病变累及脑表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或为幻觉、妄想、猜疑等各种精神障碍症状,脊髓、周围神经均可受累,八、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,约,30%,患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约,40,患者血清转氨酶升高，少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,九、血液系统,贫血见于约,60%,的活动期,SLE,，,10%,属自身免疫性溶血性贫血,40%,患者白细胞减少,约,20%,患者有血小板减少,部分患者在起病初期或疾病活动期伴有有轻中度淋巴结肿大和,/,或脾大,十、干燥综合征：约,30%,的,SLE,患者有继发性,SS,，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗,SSA,（,+,），抗,SSB,（,+,）,十一、眼：约,15%,患者有视网膜血管炎；另外血管炎可累及视神经,实验室和其他检查,血常规异常代表血液系统损害,尿常规异常代表肾脏受损情况，可出现血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化指标异常：白蛋白,，,球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，,肌酐,血沉,增快表示疾病控制尚不满意,一般检查,（一）抗核抗体谱,1.,抗核抗体（,antinuclear antibodies,，,ANA,）,ANA,是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的,SLE,患者。它的特异性低，其阳性不能作为,SLE,与其他结缔组织病的鉴别,2.,抗,dsDNA,抗体,诊断,SLE,的标记抗体之一。多出现在,SLE,的活动期,自身抗体,ANA,（,+,）均质型,ANA,（,+,）斑点型,3.ENA,抗体,（,1,）抗,Sm,抗体：诊断,SLE,的标记抗体之一。特异性,99,，,敏感性,25,。它的阳性不代表疾病活动性,（,2,）抗,RNP,抗体：阳性率,40,（,3,）抗,SSA(Ro),抗体：往往出现在,SCLE,、,SLE,合并干燥综,合征及新生儿红斑狼疮的母亲,（,4,）抗,SSB(La),抗体：,其临床意义与抗,SSA,抗体相同,（5）抗,rRNP,抗体：阳性说明病情活动，提示有,NP,狼疮或,其他重要内脏的损害,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，以,C,oombs,试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮。,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体,p,ANCA,补 体,常用的有总补体（,CH50）、C3、C4,的检测。,C3,下降是,SLE,活动的指标之一,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性（,C4,缺乏）的表现,病理检查,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（,I,g,）,沉积带,SLE,的阳性率约为50%，狼疮带试验代表,SLE,活动性,狼疮带试验阳性,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,系膜增殖型肾小球肾炎,硬化型肾小球肾炎,NP,的免疫复合物沉淀,X,线及影像学检查,X,线平片、,MRI,、,CT,有助于早期发现器官损害,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,X,线及影像学检查,X,线平片、,MRI,、,CT,有助于早期发现器官损害。,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多 浆 膜 腔 积 液,1.,颧部红斑,(Malar rash),2.,盘状红斑,(Discoid rash),3.,光过敏,(Photosensitivity),4.,口腔溃疡,(Oral ulcers),5.,关节炎,(Arthritis),6.,浆膜炎,(Serositis),7.,肾病变,(Renal disorder),8.,神经系统病变,(Neurologic disorder),9.,血液系统异常,(Hematologic disorder),10.,免疫学异常,(Immunologic disorder),11.,抗核抗体阳性,(Positive antinuclear antibodies),如果,11,项中有,4,项阳性,(,包括在病程中任何时候发生的,),，则可诊断为,SLE,，其特异性为,98,，敏感性为,97%,。,诊断标准,SLE,分类标准（美国风湿学会,1982,年）,SLE,病情的判断,疾病的活动性,常用,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）进行评估,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度。伴心、脑、肾等主要脏器,受累，发生自身免疫性溶血或血小板减少伴出血倾向时表明,病变严重,感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别,治 疗,早期诊断、早期治疗,治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗,治疗需个体化,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪,急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作,避免诱发因素和刺激,避免使用可诱发狼疮的药物，避免强阳光曝晒和紫外线照射，生育期妇女注意避孕，及早发现和治疗感染,一般治疗,糖皮质激素（,glucocorticoid,GC,）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用,对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松每日,1mg/kg,，晨起,顿服。若病情好转，继续至,4,8,周，然后逐渐减量，每,1,2,周减,10,泼尼松减至小剂量时,(,每日,0.5mg/kg),，减量应更慢,激素冲击疗法：用于急性暴发性危重,SLE,，即用甲泼尼龙,l000mg/d,，连用,3,天，接着使用大剂量泼尼松如上述,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测,常用激素的等效剂量,泼尼松,5mg,、甲泼尼龙,4mg,、地塞米松,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗,4,12,周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,免疫抑制剂,对较严重的,SLE,，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，有利于更好地控制,SLE,活动，减少,SLE,暴发，以及减少激素的需要量,应监测免疫抑制剂的不良反应,（一）环磷酰胺（,cyclophosphamide,，,CTX,）,CTX,冲击疗法，每次剂量,10,16mg,kg,，每,2,周,4,周冲击,1,次，冲击,6,次后，改为每,3,个月冲击,1,次，至活动静止后,1,年，才停止冲击,CTX,的不良反应，如胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞,310,9,L,时，暂停使用,（二）硫唑嘌呤（,azathioprine,）,疗效不及,CTX,好，适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。剂量为每日口服,2mg,kg,（三）环孢素（,cyclosporin,）,如果大剂量激素联合免疫抑制剂使用,4,12,周，病情仍不改善，应加用环孢素，注意肝、肾损害,（四）霉酚酸酯,(mycophenolate mofetil,，,MMF),可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用,（五）羟氯喹,(hydroxychloroquine),对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有,一定影响,（六）雷公藤总苷,(tripterygium Glycosides),对,SLE,有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,静脉注射大剂量免疫球蛋白,(IVIG),适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者,一般每日,，静脉滴注，连用,3,5,天为一疗程,大剂量丙种球蛋白,轻型：以皮损和,(,或,),关节痛为主，可选用羟氯喹,(,或氯喹,),，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应尽早服用激素，每日量为泼尼松,重型：,SLE,活动程度高，病情较重，伴心、脑、肾等主要脏器受累,大剂量糖皮质激素：泼尼松,d,免疫抑制剂：环磷酰胺冲击疗法，硫唑嘌呤，环孢素，雷公藤总甙,IVIG,药物治疗方案,急性暴发性危重,SLE,：狼疮脑病癫痫发作、急性肾衰、狼疮心肌损害严重,除使用甲泼尼龙冲击疗法和,CTX,冲击疗法外，尚需进行对症治疗,缓解期：每日晨服泼尼松,预 后,生存率,1,年约,96%,，,5,年约,85%,，,10,年约,75%,，,20,年约,68%,有下述者预后差,血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重,NP,死亡原因,死于,SLE,本身病变者约占半数最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于,SLE,并发症者亦约占半数，主要是感染,SLE,临床表现,SLE,诊断标准,SLE,治疗,重点掌握,Thank You!,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,