呼吸道管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,呼吸道管理,二病区 钟爱武,呼吸道管理的意义,功能：呼吸是机体与外界环境之间的气体交换过程（即吸入外界,O2,，排出过剩,CO2,）,在新陈代谢过程中，需要不断从周围环境中摄取,O2,并排出,CO2,，以维持在内环境中的含量稳定，确保代谢的正常进行。,呼吸过程由四个相互联系的环节组成：,1,肺通气 ；,2,肺换气 ；,3,气体在血液中的运输： 肺血流增大气体交换增加。肺血流减少气体交换减少 ；,4,组织换气：通气,/,血流比例；呼吸功能的实现是通过呼吸和血液循环，两个系统的相互配合完成的，任一环节障碍均可引起组织缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢紊乱和疾病发生 。,呼吸道管理的重要性,呼吸治疗的目的是恢复病人的呼吸功能，这其中包括两方面的内容，即呼吸驱动力和肺的气体交换功能，而这两项功能的恢复不仅依靠机械通气的治疗，更是依靠有效的气道管理，以去除各种导致呼吸衰竭的病理因素，从而逆转疾病的过程。,导致呼吸衰竭的常见原因,肺外因素,:,中枢性（驱动力、呼吸调节功能异常）呼吸无力（神经性和呼吸肌力）胸腔内因素（胸腔积液、气胸、胸膜粘连）胸廓畸形、腹胀横隔上抬。,肺部原因,:,气道阻塞（大气道、小气道）肺不张、肺实变，肺间质病变（,ARDS,、肺纤维化）肺水肿。,气道管理,无人工气道,人工气道,无人工气道管理的目标,保证气道（上呼吸道,),通畅,避免误吸,保证气道通畅的重要性,气道通畅是肺进行气体交换的（摄入,O,2,排出,CO,2,）的基础，是复苏和生命支持的第一步。,气道梗阻可以引起吸气、呼气时气道阻力增高，导致呼吸肌疲劳并能引起致命的低氧血症和高碳酸血症。,一般患者呼吸道管理要点,首先进行护理评估,病史、身体评估、 实验室及其他检查,确定护理诊断,清理呼吸道无效 有窒 息危险等,确定护理目标,护理措施,体位,吸氧,环境,饮食,观察痰液量与性质,促进痰液引流,体位引流,机械吸引,促进痰液引流措施,气道湿化、雾化,深呼吸和有效咳嗽咳痰 适用人群 方法,胸部叩击与胸部震荡,适用人群和,方法,注意事项：,解释、听诊、观察。,判断叩击的禁忌症。,叩击的禁忌部位。,叩击的时间安排。,叩击的正确手法。,叩击,的力量。,1.,扣背的目的,：,促进痰液的排出。,2.,扣背的方法：,操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落。叩击时应放松手腕，均匀叩击，,频率约为每秒五次,，,每一部位叩击,1-,3,分钟；叩击顺序应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸,。,扣背的方法,胸壁震荡法,双手掌重叠并将手掌置于欲引流的胸廓部位,吸气时手掌放开,(,即随胸廓扩张慢慢抬起,不施加任何压力,),从吸气最高点开始,在整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加一定压力并作轻柔的上下抖动,以震荡病人胸壁约,57,次,每一部位重复,67,个呼吸周期,.,促进痰液引流措施,体位引流,概念,适用人群,体位选择原则,气道梗阻的常见原因,舌根后坠,分泌物阻塞：呕吐物、痰液、 血液,异物梗阻,外伤导致的结构破坏,咽喉水肿,喉痉挛、支气管痉挛,发生上呼吸道梗阻的危险人群,心跳骤停 、昏迷,肥胖及老年患者,麻醉术后、镇静剂（安定类） 、止痛剂（度冷丁）的 使用,拔除人工气道后,如何发现上呼吸道梗阻,看：胸廓的起伏、三凹症，呼吸的深、浅 快、慢。,辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、腹肌、鼻翼。,听诊：喉部、肺部呼吸音,心率血压的改变：快慢，高低,血气分析的 变化：低氧血症、高碳酸血症,家属向你 报告：病人发紫，不能唤醒，没有呼吸,上呼吸道梗阻的处理方法,体位与手法：舌后坠平卧位，托起下颌，将头后仰。分泌物及时清除；喉头水肿激素雾化或静脉注射。,口咽管、鼻咽管、喉罩：置入口咽或鼻咽通气管；,建立人工气道（口,、,鼻插管，气管切开,),注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的 。病人情况将快速恶化。,放置口咽通气管的方法,鼻咽通气道的放置,A,应沿下鼻道放置,B,为常见错误,无人工气道建立的吸痰方法,无人工气道建立的吸痰方法,病例介绍,60,岁女性患者，下腹部手术后,5Pm,术毕回病房,8Pm,安定,5mg,；口服,10Pm,安定,5mg;,静推,12Pm,安定,10mg;,静推,1A m,度冷丁,50mg;,肌注,2Am,出现呼吸困难、紫绀、心动过速、昏迷，血气分析：低氧、高二氧化碳血症,2Am,呼吸心内神经科会诊,呼吸：气管插管,心内,:?,神内：缺氧性脑病，予申捷治疗，,CT,总结,病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了。,早期发现病人处于生命危险状态的重要性，早期干预的重要性,人工气道管理,人工气道的功能,人工气道建立方式,人工气道的危害,人工气道 管理目标,人工气道的功能,预防和解除呼吸道梗阻,预防误吸,便于吸出呼吸道分泌物,机械通气,人工气道建立方式,简易人工气道：口咽管、鼻咽管、喉罩通气道,气管内插管（经口、经鼻）,气管切开置管,简易人工气道,由于舌根后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等引起上呼吸道部分或 完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气道切开。,成人,气管插管 鼻插管,小儿气管插管,特点,管径小,质地较成人管道软,无气囊,气管内插管,经口插管,优点 ：,操作简单，成功率高，可在 紧急情况下置入导管，可置入相对较粗的导管，吸痰较容易。,缺点：,导管固定不安全，易移位脱出,清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人不适，口腔护理困难,影响吞咽功能，不能经口进食,气囊充气后会阻断发声，影响语言的 沟通,气管内插管,经鼻插管,优点：,易于固定，且相对安全，病人多能耐受。,可放置较长时间，易于口腔护理，不会发,生病人咬住气管插管的危险。,缺点：,操作比口插管复杂，不易迅速置入导管，插,管相对较细，弯曲，不易吸痰，气道阻力较,大。易发生鼻出血,可有鼻窦炎、中耳炎等,并发症，,VAP,发生率高,气管切开置管,优点：,易于固定，较安全,多能耐受，适于长期需要人工气道的患 者,易于口腔护理，病人可经口进食,官腔较大，易于吸痰,解剖死腔相对减小，气道阻力小,易于鼻咽部分泌物的 引流,气管切开置管,缺点：,操作较复杂，创伤较大，局部伤口需要特殊护理,痊愈后颈部留有瘢痕,并发症较多,出血、气胸和纵隔气肿、皮下气肿、喉神经损伤、切口感染、肺部感染、气管食管瘘、声门下水肿或狭窄。,人工气道的危害,人工气道建立使得呼吸道正常防御机制被破坏（上呼吸道加温、加湿、过滤功能）,人工气道的存在使得咳嗽效率下降（痰液 廓清）,人工气道的存在使病人言语交流能力丧失,人工气道管理的目标,保证人工气道通畅,减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,一、保证人工气道的通畅,人工气道建立后应立即评估管道是否在气管内。,安全固定：口、鼻插管、气管切开套管固 定带系死结，与颈部间隙一横指为宜，每日 要检查固定带的松紧度。,避免意外拔管的危险隐患：,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。,保证病人脸部的清洁，保持胶布黏附度。,每班检查气管插管的深度。,对于烦躁或意识不清者应适当约束。,呼吸机管道不宜固定过牢。,操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下。,气管插管固定器,人工气道梗阻的原因,气管插管扭曲,气管插管位置不佳,外部受压,痰栓或异物阻塞,气囊嵌顿导管远端开口,导管远端开口附壁,人工气道梗阻的特点,隐蔽性,原因复杂,危害严重：,潮气量,呼吸频率，产生内源性,PEEP,，通 气恶化，呼吸做功增加，呼吸肌疲劳。,如何发现人工气道梗阻,不明原因的人机对抗，血气恶化，需排除人工气道梗阻,压力、潮气量改变,吸痰管进入不畅,可以通过纤支镜、更换气管套管来明确,人工气道梗阻的紧急处理,立即拔除气管插管或气管切开套管,实施面罩通气，然后重新建立人工气道。,二、减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,吸入气体的过滤,(,细菌过滤）,吸入气体的加温加湿,气囊压力的维持：,20-30cmH,2,O,肺部痰液的引流与吸引：,气道内吸 引（吸痰管、纤支镜）,气囊辅助呼吸促进痰液的移动,胸部物理疗法,吸引的目的,清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积,保持呼吸道通畅，减少气道阻力,防止分泌物干结、脱落而阻塞气道,留取标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,气道分泌物的吸引,途径：经鼻、口、人工气道,在吸痰前后给予纯氧通气,密切观察血氧饱和度和血循环状态,吸痰管的旋转，在拇指和食指之间,在痰多处停留以提高吸痰效果,可使用封闭式吸痰管,扣背,吸痰时需注意的问题,吸痰前评估：症状、体征、胸片,吸痰管的选择,吸痰动作轻快、轻柔,吸引压力、时间、深度的控制,严格执行无菌操作,吸痰时要注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力，应分析原因，不得粗暴操作,湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、,0.45%,氯化钠溶液,吸痰后评价：呼吸音、血气、胸片,吸痰时根据痰液粘稠度调整气管滴药量（痰液粘稠度分三度）,痰液粘稠度,度（稀痰）：米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留，提示气管滴药过量，要适度减少滴药量。,度（中度黏痰,):,痰液外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。,度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲干净。, 尤其对哮喘患者要注意：因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。,气道湿化效果的判断,湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出，导管内无痰栓，听诊气管内无大量痰鸣音和干啰音。呼吸通畅，病人安静。,湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率血压等的改变。,湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干啰音，导管内可形成痰痂，病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、氧饱和度下降等。,非计划性拔管的处理,评估,处理,气管套管滑脱的救护,评估,处理,谢谢,