第三腰椎横突综合症腰椎间盘突出症鉴别

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三腰椎横突综合症、腰椎间盘突出症的鉴别,疼痛科,第三腰椎横突综合症,由于第3腰椎横突周围组织的损伤，造成慢性腰痛，出现以第3腰椎横突处压痛为主要特征的疾病称为第3腰椎横突炎，也称为第3腰椎横突滑膜囊炎，或第3腰椎横突周围炎。其可影响邻近的神经纤维，常伴有下肢疼痛，故又称为第3腰椎横突综合征。本病多见于青壮年，尤以体力劳动者常见,病因病机,第3腰椎位于各腰椎的重点，处于脊柱腰曲前凸顶点，为5个腰椎体的活动中心，其活动度较大。其两侧的横突最长，横突时腰肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，故腰腹部肌肉弹力收缩时，此处受力最大，易使附着点处撕裂致伤。伤后局部发生炎性肿胀、充血、液体渗出等病理变化，以后可产生骨膜、纤维组织、纤维软骨等增生。,病因病机,臀上皮神经发自腰1-腰3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后，再经过附着于腰1-腰4横突的腰背筋膜深层，分布于臀部及大腿后侧皮肤。故腰3横突处周围组织损伤可刺激该神经纤维，日久神经纤维可发生变异，导致臀部及腿部疼痛,腰3横突部的组织损伤，缘于急性损伤处理不当或慢性劳损，而引起横突周围瘢痕粘连、筋膜增厚、肌腱挛缩等病理改变，风寒湿邪侵袭可加剧局部炎症反应。,腰部一侧的腰3横突损伤可使同侧肌肉紧张或痉挛，日久继发对侧腰肌紧张，导致对侧腰3横突受累、牵拉，而发生损伤，故临床上常见双侧出现症状。,临床表现,常有腰部扭伤史，也可无任何明显诱因。腰部疼痛多表现为腰部及臀部弥散性疼痛，有时可向大腿后侧乃至腘窝处扩散，一般不超过膝关节。腰部活动时或活动后疼痛加重，有时患者翻身及行走均感困难，晨起或弯腰时疼痛加重。,检查,早期可见患者侧腰部及臀部肌肉痉挛，表现为局部隆起、紧张，晚期则病侧肌肉萎缩。竖脊肌外缘腰3横突尖端处有局限性压痛（有的可在腰2或腰4横突尖端处），有时压迫该处可引起同侧下肢反射痛，反射痛的范围多不过膝。腰部功能多无明显受限。直腿抬高试验呈阳性，但多超过50，加强试验阴性。,X线检查,一般无异常表现，有时可见脊柱腰部生理曲线变浅或侧曲。,鉴别诊断,应注意与腰椎间盘突出症、急性腰骶关节扭伤及臀上皮神经损伤等进行鉴别，丛压痛点位置上的差异具有鉴别诊断意义。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外平衡失调，均可使纤维环突然破裂，导致腰椎间盘的髓核突出。而发生本病。,腰椎间盘突出症最常见的症状时腰腿痛，是由于突出的椎间盘压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经所致。,本病好发于20-40岁青壮年，站腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性多于女性。下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病的98%。其中第4、第5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨部之间的椎间盘次之。,病因病机,腰部的椎间盘比颈胸部的椎间盘厚，牢固地连结两个相邻的椎体。椎间盘外周有坚韧、有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核。其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。,腰椎间盘具有很大的弹性，随着年龄增长椎间盘发生退行性改变。当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，可发生突出。,纤维环破裂时，突出的髓核挤压神经根，为造成腰腿痛的根本原因。,椎间盘突出后，压迫硬脊膜及神经根，而引起一系列临床症状。初期神经根受到刺激惹，出现该神经支配区的放射痛、感觉过敏、腱反射亢进等象征。日久突出的椎间盘与神经根、硬膜发生粘连，长期压迫神经根，引致部分神经功能障碍，故除了反射痛外，尚有支配区放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失等现象。疼痛呈持续性，夜间加重，休息后亦不缓解。,多数腰椎间盘突出为单侧发病，产生同侧症状。有时髓核自后纵韧带两侧突出，这种类型出现双下肢症状，多为一先一后，一轻一重，似有交替现象。亦有髓核突出于椎管前方中不而出现中央型突出或偏左或偏右，或压迫马尾，而出现马鞍区麻痹及两下肢神经根压迫症状。,临床表现,腰腿痛失腰椎间盘突出症最主要的症状。患者常有腰部扭伤史，损伤后出现严重腰痛，轻者尚可耐受，重者卧床不起，翻身极感困难。卧床后急性腰痛逐渐减轻，数日或数周后感到腿部不适或疼痛，以下腰椎间盘推出常见，腰4、腰5和骶1神经根受压而出现坐骨神经支配区域痛，表现为沿患侧、大腿后侧、小腿外侧和足外侧部麻木或放射痛。当椎间盘突出较大或中央型突出，可为两侧下肢疼痛。,上腰部椎间盘突出可为股神经区痛，股神经由腰2-腰4三条神经根的前支组成。腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。本病经保守治疗后，症状可缓解或完全消退，以后可因轻微腰部损伤而复发，许多病例可屡次复发。每次复发后症状都可加剧，并持续较久，发作的间隔期可逐渐缩短。少数病例的起始症状是腿痛，从未感腰痛。也有只感腰痛而体检时才发现有坐骨神经受压。严重的椎间盘突出可使马鞍区麻痹，大小便困难和双足麻痹。,查体,1.腰部急性 脊柱侧曲可以屈向患侧，亦可屈向健侧，均为保护性体位。当椎间盘突出压迫神经根内下方时（腋下型），脊柱向患侧弯曲：当椎间盘突出雅痞神经根外上方（肩上型），则脊柱弯向间侧，均可一定程度减少神经根的受压。临床上以后者多见，检查可见腰及紧张明显，以患侧为甚。,4.健侧直腿抬高试验 若健侧抬高诱发患侧坐骨神经痛，表明椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，称为Fajerztain征或Lewen征阳性。肩上型突出呈阴性。,8.腱反射改变 患者跟腱反射减弱说明腰5、骶1神经根受压，膝腱反射减弱说明腰2、腰3神经根受压，两种反射均减弱说明腰4神经根受压。神经根受压严重或压迫过久，其相应的腱反射消失,9.皮肤感觉异常 突出的椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。上腰部脊神经根受压引起的障碍主要出现于大腿前面，小腿内侧，腰上部脊神经根受压引起的障碍则出现大于大腿后面及小腿上外侧、拇指根部，骶1神经根受压表现在足外侧及外踝部。中央型腰间盘突出压迫马尾神经，可出现马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。,11.肌力 指肌肉主动收缩的力量,（1）肌力评级标准 目前通用的是Code六级分法：,0级：肌力完全消失，无活动。,级：肌肉能收缩，关节不活动,级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。,级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力。,级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。,级：肌力正常。,