颈椎病诊治现状及翻修性手术

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈椎病诊治的现状及翻修性手术,赵 定,麟,五十年代,尚无颈椎病提法或被否认,六十年代,已提出，非手术或以融合术治疗,七十年代,已明确本病之发病概况及开展切,骨减压手术疗法,八十年代,开始在全国推广,九十年代以后,随着老龄化社会来临，全国县,级医院以上均开始手术疗法,上 世 纪,随着手术疗法广泛开始,并发症并非少见,2,10不等,返修性手术增多,上 世 纪 末,许多基本原则问题,需重新认定 更上一层楼,本世纪初开始,与诊断相关的八个问题,颈椎病及相关疾患的诊断,（之一）,应明确患者的诊断,颈椎病为主,椎管狭窄症为主,或是椎间盘突出症,三者治疗及后果不同,在处理上先后有别,什么是其主要依据,临床表现,X,线动力侧位片,MR,其他,颈椎病早期诊断的主要依据,（之二）,颈椎动力位片,颈腰综合征,原发或继发性椎管狭窄症,上颈椎不稳症,脊髓侧索硬化症,常与颈椎病伴发之疾患,（之三）,依据我们经验，,100,例因颈椎病施术者中,约,60,伴有需处理的颈椎椎管狭窄症,约,30,伴有腰椎椎管狭窄或退变性疾患,同时注意其他伴发疾患,新的医疗事故法已执行，为保证医患双方权益；经治医师必需,明确全部诊断及其主次顺序，并告知病人,施术病例后处理概率,（之四）,发病率高，症状易被忽视,青壮年者多见，轻，易治愈,应及早明确诊断,非手术疗法有效率可达,90,以上,重视钩椎关节病,（之五）,并非罕见,1,3,%,症状范围广 上行性下行性,（混合性）,易动性 屈颈加剧，牵引减轻,影像学征象不严重,易漏诊，更易误诊,认识脊髓前中央动脉症候群,（之六）,术前单凭影像学表现易漏诊,术 后 恢 复 行 走,MR检查有利于及早诊断,脊髓空洞症并不少见,（之七）,严重型手术有显效,注意上颈椎不稳症,（之八）,并非少见,动力性侧位片,酌情治疗,与治疗相关的问题,仍以非手术疗法为主,手术病例仅占,1,5,% 之间,手术适应证有扩大化趋势，需酌情而定,手术并发症发生率在,2,10,% 之间,翻修术日益增多,颈椎病的治疗原则及概况,（之一）,非手术疗法中，经作者半世纪数万例之,临床经验，最为有效之方法是,良好的睡眠、生活与工作体位,轻重量全日候持续牵引,颈围保护,避免外伤、超限活动及推拿（搬）,有效的药物，,VitB,族、弥可保、丹参、妙纳及硫酸软骨素等,积极的非手术疗法,（之二）,颈椎前屈（高枕等）可加重椎管内压,避免颈椎前屈至关重要,典型颈椎病以卧床,轻重量、持续牵引疗法最为有效，但当今社会现状难为病人接受,VitB组,丹参,硫酸软骨素,沿用多年,十分有效,妙 纳,（Myonal）,学名,：盐酸乙哌立松,药理,：可同时作用于中枢神经系统和血管平,滑肌,机理,：降低骨骼肌张力和增加血流及血供，,既可抑制疼痛，又可改善颈椎病之恶势循环,适用于颈椎病之保守疗法及术后病例,弥可保,(Mecobalamin),特点 为带有甲钴胺基之,VitB12,药理,-,促进轴索内传递和再生,-,促进髓鞘的形成,-,提高神经键传递速度,适用于诊断明确之颈椎病,尤以脊髓型及术后病例,必需明确,非手术疗法久治无效者,虽有疗效但仍影响日常生活工作者,脊髓型者、潜在危险较大，应及早施术,患者坚决要求施术者，需酌情,术者酌情选择之病例,（切勿过高看待自己）,手术适应证,（之三）,对下列情况病例在决定手术时,应慎重,翻修性手术,伴有侧索硬化症者,椎管全般性狭窄者,高龄，骨质疏松明显者,合并严重型,OPLL,者,以全麻为宜，由专职麻醉医师在负责病人麻醉同时，监护患者生命体征及处理；安全性好,颈丛麻醉，可酌情选用,针刺麻醉有效，但麻醉科拒绝,局部浸润麻醉，少用,麻 醉 选 择,（之四）,手 术 体 位,（之五）,均选择中线平卧位,颈部自然仰伸,颈后处放置沙袋,切勿偏斜（有此操作）,手术切口选择,（之六）,沿皮纹横切口为主，不影响颈部外观,关键是松解颈深筋膜,3,cm 切口可做,4,个椎节,Cage植入钢板,纵切口及斜切口，可酌情选择,横切口有利于外观,横切口获得良好暴露之操作要领是对颈深筋膜的松解,手上功夫,（Handwork）,从切皮到显露椎体前方，一般在,5,分钟内,暴露椎体前方,减压彻底,恢复椎节高度及生理弧度,恢复椎节稳定或生理活动,视病情不同选择相应之术式,临床上以下三种情况较多见,减压术基本要求与常用术式,（之七）,切除髓核及纤维环,保留软骨板,可在撑开器帮助下施术,对椎体后缘有骨赘者则需切除,以椎间盘脱（突）出为主者，多选用椎间盘切除术,（之七,1,）,大多选择扁平形 Cage,亦可取自体骨片嵌入,人工椎间盘适用于椎节稳定者,减 压 术 毕,人 工 椎 间 盘,目前有多种设计 均处于探索阶段,人工椎间盘病例,椎节骨刺致压,为主者，,宜选用环锯法括匙,（之七,2,）,以第三代环锯产品为佳（舌状锯芯）,舌状锯芯可防止切骨时上下偏斜,将椎管前方骨质切除，达到扩大减压范围之目的,用刮匙切除椎体后缘骨赘时，,宜,采用旋转手法,切忌,反弹,操作得法(刮匙损伤最小、较安全）,切 勿 失 手,大多选择圆柱形Cage固定,亦可取自体髂骨植入,局部旋转植骨适用于椎节稳定者,减 压 术 毕,切除骨化后纵韧带需,细心,、,小心,以刮匙为宜，电钻亦可,注意血容量变化,多需用人工椎体内固定,伴有OPLL严重型者，可行次全椎体切除术及槽式减压术,（之七,3,）,多选用双向可调式人工椎体,或采用叠加式人工椎体,钢板,钛网,钢板适用于外伤病例,减 压 术 毕,-,经济困难者，,可用,自体髂骨植骨,局部旋转植骨,异体骨,代用品,内固定物选择,（之八）,有条件者，可选用钛金属或碳纤维植入物,Cage,较为多选（圆形及扁形）,钢板,+,钛网，亦较常用,人工椎体用于需撑开及骨缺损者,人工椎间关节及椎间盘正在试用,中,视Cage设计不同，椎椎高,度可增加Cage直径的,10,（,5,15,）左右,不宜超过椎节正常高度,恢复硬膜囊张力,减轻椎管内压,根性减压,改善局部血循,消除对椎管内交感神,经节后纤维的刺激,恢复椎节高度,一般内固定疗效原理,（之八,1,）,1.,螺纹结构具有高度握持力,2.椎节上、下两端拱石（Keystone）结构具有抗旋转能力,3.螺纹拱石结构,良好的抗剪力,高于病节或近于正常椎节之稳定性,椎节稳定之原理,一般内固定疗效原理,（之八,2,）,为,Cage,特点之一,可取局部骨质充填,多在,6,10,周骨性融合,少有超过,3,月者,有利骨性融合,一般内固定疗效原理,（之八,3,）,传统术式有效,（之八,4,）,即利用两个椎（关）节面之间的撑开，继,之通过椎（关）节四周韧带、关节囊及肌,肉张应力增加而形成椎（关）节稳定的撑,开压缩张力带,在使椎（关）节稳定的同时亦恢复关椎（关）节原有高度和生理曲度,界面固定疗效原理,（interface fixation）,（之九,1,）,先撑开,周边组织张力增加,出现压缩,椎节稳定,撑开压缩机制,疗效原理,（之九,2,）,叠加植入,增加高度，用于切骨较多者,中空大者,促进骨融合（应考虑用骨量大）,加钢板者,增加椎节稳定，但增加开支,及对食道致压可能性,视设计不同，疗效各异,疗效原理,（之九,3,）,圆柱形,基本形态,椭圆形,其他型,Cage之设计与特点,（之九,4,）,圆 柱 形,多呈鸟笼状设计,最早用于临床（,1995,年）,接触面大，易融合,握持力强不易滑出及滑入,放置过深易塌陷,椭 方 扁 平 形,中空用于植骨,上下两面呈纹状或刺状面,因保留终板不易下沉,植骨面大则有利骨融合,易滑出者（尤以过伸状）,需加用钢板,其 他 形 状,方形（方扁状）或长方形或楔形,兼具圆柱形及扁平形二者之优缺点,其他设计,带钢板之扁形Cage,带刺之扁形Cage,Cage放置位置应偏前,力点位于椎体前缘（方）,如过深易下沉,防止Cage下沉,(九,5,),各种Cage举例,颈椎病（跳跃型）C,3,4,C,5,6,CHTF,BAK,Inter Fix,常用之Cage,扁形Cage,单节段,多节段,钛金属,可降解之碳纤维,聚醚醚酮,聚 醚 醚 酮,扁形Cage钢板,扁形Cage钢板,扁形Cage钢板,扁形Cage双钢板,前路减压植骨融合术后7年再次手术,钛网+钢板大多用于颈椎骨折脱位及伴有 OPLL 病例（九,6,）,人工椎体适用于切骨范围较大者颈椎病较少选用,（九,7,）,单节段仅切开横突孔前壁,+,刮除骨赘,伴脊髓症状者,，,应采取正中,+,侧前方减压术,伴同侧脊神经受压者,，,切骨范围较大,术中切忌误伤椎动脉,，,曾有失血万余毫升之病例,有可能涉及椎动脉之减压手术,一定要小心！,（十）,钩椎关节型颈椎病时颈椎侧前方减压术,要点,椎动脉型颈椎病,典型发作病史,依据椎动脉造影阳性所见决定施术椎节,切除钩椎关节,难度大,风险大,小心、再小心,！,显露椎体前方,缝合结扎颈长肌或电凝,（止血）,后切断,显露椎体外侧缘及横突孔前壁,显露游离椎动脉,切除横突孔前壁,钩椎关节切除术,之一,凿除钩椎前部,钩椎关节切除术,之二,凿除钩椎后部,钩椎关节切除术,之三,女，42岁，右臂及手部疼痛、麻木、无力，细微动作完全障碍,斜位片显示颈,6,钩突有一乳头状骨赘,术 前,术 后,术后5天可将5磅重水瓶举起，并可刺绣，随访廿四年无复发,严格按颈椎术后常规处理,术后感觉功能恢复不佳者，应考虑后路手术,术后腰部症状仍十分明确者，可及早行腰椎手术,必要的药物治疗：弥可保、妙纳及丹参等,术后处理及后继治疗,（十一）,以颈椎病为主的,颈椎翻修术,目的,：,以手术方式,矫正或解除,前次手术残留的致压物或引起症状的畸形、不稳、内固定失效及其他致使脊髓功能障碍的因素,为什么要翻修？,对脊髓和神经根残留压迫物,新形成的致压因素,邻节退变,椎节不稳定,继发性畸形,内植物引起的各种并发症,其他病理因素,消除各种病理因素,常见翻修因素举例,之一,首次手术减压不彻底,神经功能障碍无改善或加重者,常见翻修因素举例,之二,环锯减压植骨术后,切骨偏斜以致融合失败及椎节高度丢失,常见翻修因素举例,之三,植骨块位移,向椎管方向移位,向前移位,手术后当时,术后3年7个月,内固定断裂,常见翻,修因素举例,之四,常见翻修因素举例,之五,内固定位移（滑出）,常见翻修因素举例,之六,植入物进入椎管及横突孔,引发脊髓及神经根损害,常见翻修因素举例,之七,内固定选择不当,常见翻修因素举例,之八,术后未固定，以致椎节高度丢失，症状加重,前路减压植骨融合术后,8,年,常见翻修因素举例,之九,相邻节段退变,常见翻修因素举例,之十,回避风险区,第一次手术,无效,！,常见翻修因素举例,十一,第二次手术,灾难,！,常见翻修因素举例,十一,感染,轻者：清创,+,引流,重者：清创,+,取出内固定物,常见翻修因素举例,十二,造成翻修的主要致病因素,继发性（退变）因素,医源性因素,内固定（质量及使用）因素,翻修术的目的及需要面对的问题,消除致压因素 、缓解痛苦、改善功能,矫正畸形、恢复椎节生理曲度及高度,加强椎节稳定（或恢复生理活动,）,手术前准备,充分的影象学检查,重视线平片，尤其是动态片,MR,脊髓与神经根形态及信号变化,水成像观察脊髓形态,详细的病史及体检,脊髓水成像 MR 有助于对受压脊髓部位的判定,术式虽较多，但常用的主要是,切骨减压术,内固定拔（取）出（更换）术,椎节固定融合术,翻修术式的选择,手术入路选择,主要依据,病变所处之解剖部位,而定,致压因素位于椎管前方或以前方为主者，,宜前路,病变位于椎管后方，尤其是伴有椎管狭窄,者，,宜后路,以颈椎病为主的翻修术举例,切除残留致压物，更换有效内固定,翻 修 术 前,翻 修 术 后,切除骨性致压物及,非骨性致压物，更换内固定,切除残留致压物椎节固定融合,植骨块过深，切除后cage融合,初次术后症状无改善,症状消失,植骨块滑出，取出骨块,更换有效之内固定,强直性脊柱炎,骨折后复位固定的特殊性,内固定应确实有效,前路减压植骨融合术后10年再减压,前路减压植骨融合术后7年再次手术,选用钢板螺钉一定要注意螺钉位置，以防滑出,男，46岁，第一次手术前,前路减压术后4年，椎管前后方仍有压迫，伴肢体麻木等,后路减压及固定术后双上肢麻木缓解,女性，52岁，前路及后路减压均欠理想,前后路再次减压，并调整内固定,颈椎椎板切除术后,Cervifix重建术后,手术恢复生理曲度,颈椎后路减压术后引发畸形,前路Syncage术后,男性，62岁，脊髓型颈椎病,术前 MR 所见,第一次术前,第一次手术后,MR显示新的致压物,第一次手术术后及术前原症状均消失,影响翻修术疗效诸因素,病理解剖与病理生理状态,神经受压程度,病变范围,病程,手术方法的选择及时机,施术者之临床经验,病人的心理、体力状态,其他，包括年龄、经济状态等,术前准备是否充分,入路选择是否正确,减压是否彻底,椎管形态及椎节高度是否恢复,融合固定术是否确实有效,翻修术成败之要点,为提高手术成功率,严格手术适应证,术前详细制定手术方案,及早施术,提高手术技巧水平,重视、强调术后处理,要 求,术后天天打麻将，以致术后,2 年症状复发，cage下沉,切除艰难,请 牢 记：,不要过高估计自己,学艺三年,再学三年,你的水平不一定比初次手术者高,每次手术当成第一次,胸腰椎翻修术难度更大,术野面广,失血量多,病理解剖更复杂,椎管形态及椎节稳定性重建难度大,足下垂,男，54岁，曾5次手术术前已卧床半年,术前CT及三维重建,椎 管 造 影,MR清晰显示压迫所在,术 后,术后2日,双足已有背屈功能,骨 缺 损 明 显 者,可采用自身髂骨,选用有效之填充物,以Osteoset为常用,（自1995,至今）,术后一周内摄片,术后3月,步行而来,术后3月随访时摄片,术后3月MR,术后至今2年余,疗效满意,现 代 骨 科 学,科学出版社,已经出版 全国发行,（536万字）,现代脊柱外科学,（350多万字）,即将出版,世界图书出版公司,谢 谢！,