第一部分高血压疾病及药物治疗基础知识

施慧达中国驰名商标,*,单击此处编辑母版标题样式,一级标题,二级标题,三级标题,*,高血压疾病及药物治疗基础知识,主要内容,血压的定义、影响因素,高血压的定义、分级、产生原因及病理机制,高血压的检查及治疗方法,高血压治疗药物的分类及代表药物,高血压治疗药物的联合用药,几个概念,收缩压,舒张压,脉压,高血压“晨峰现象”,什么是血压？,定义：血液流经血管时，对血管壁产生的压力，临床上指动脉中的压力,收缩压,systolic blood pressure (SBP),：心室收缩时测得的血压,舒张压,diastolic blood pressure (DBP),：心室舒张时测得的血压,脉压,pulse pressure (PP),：收缩压与舒张压的差值，反映大动脉管壁的弹性,影响血压的主要因素,心输出量,外周阻力：取决于血管腔的直径,血容量,动脉管壁弹性,血压的昼夜节律性,正常人血压：长柄杓型,低谷：凌晨,2,3,时,第一峰值：,8,9,时,第二峰值：,17,18,时,何为高血压？,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的,心血管综合征,，可导致,心脏和血管功能和结构的改变。,体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高,在未用抗高血压药物的情况下,收缩压,(SBP) 140mmHg,和,/,或 舒张压,(DBP)90mmHg,收缩压,140mmHg,和舒张压,(DBP),90mmHg,为单纯性收缩期高血压,既往有高血压史，目前正服降压药，血压虽低于,140/90mmHg,亦为高血压,高血压正常值是如何确定的？,舒张压,%,高血压原因是什么？,遗传,精神、神经作用,肾素-血管紧张素系统平衡失调,胰岛素抵抗,钠过多,肥胖,其他,高血压的病理生理机制,心肌、血管平滑肌等,神经节,延髓心血,管中枢,脊髓,侧角,大脑皮层、皮层,下中枢、脑干,中枢,交感神经亢进,中枢性降压药,神经节阻断药,肾上腺素能,神经元抑制药,a,受体阻断药,受体阻断药,肾素血管紧张素醛固酮系统（,RAS,）,无活性的激肽,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管紧张素转化酶,ACE,缓激肽,AT,1,AT2,水钠潴留,醛固酮,血容量,血管扩张,抑制细胞生长,细胞分化,损伤反应,凋亡,BP,胰蛋白酶，组织蛋白酶,G,糜蛋白酶,肾素,高血压分类,高血压分为原发性高血压和继发性高血压。,原发性高血压占高血压患者的,90,95,，不知道血压升高的根本原因,诱发高血压的原因主要包括基因变化和环境因素。,目前，高血压的病理生理机制尚未完全明了，已经明确交感神经系统激活、,RAS,系统激活、内皮功能障碍 、压力感受器异常等因素均可作为引发高血压的机制。,继发性高血压,病因,:,1.,慢性肾病,6.,主动脉缩窄,2.,库欣综合征,（,皮质醇增多症）,7.,药物,3.,梗阻性尿路疾病,8.,嗜铬细胞瘤,4.,原发性醛固酮增多症,9.,肾血管性高血压,5.,睡眠呼吸暂停综合征,10.,甲状腺疾病,其它类型,白大衣高血压,恶性高血压,顽固性高血压,高血压病的整体心血管风险评估,估计病人的预后并指导治疗,影响患者预后,（）血压分级,（）心血管疾病的危险因素,（）靶器官损害,（）并存的临床情况,血压级别,级别,收缩压（,mmHg,）,/,舒张压,（,mmHg,）,理想血压,120,和,80,正常高值,120-139,和,/,或,80-89,高血压 ,140,和,/,或 ,90,1,级高血压（轻度）,140-159,和,/,或,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,和,/,或,100-109,3,级高血压（高度） ,180,和,/,或 ,110,单纯收缩期高血压 ,140,和,55岁女性65岁,吸烟,mmol/L（240mg/dl）,mmol/L（160mg/dl）,mmol/L（40mg/dl）,mmol/L（45mg/dl）,直系亲属50岁前心血管病史,肥胖，缺乏体力活动,靶器官损害,左心室肥厚（心电图或超声心动图）,微量白蛋白尿（20300,mg/d）,X,线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块（主动脉、颈动脉、冠状动脉、髂动脉和股动脉）,高血压视网膜病变或级,并存的临床情况,糖尿病,脑血管病 ：脑缺血性卒中 ，脑出血 ，短暂性脑缺血发作,心脏疾病 ：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建充，充血性心力衰竭,mg/dl（120mol/L）,mg/dl（133mol/L）,白蛋白尿300,mg/d,周围血管病,按危险分层，量化地估计预后,其他危险因素,和病史,血压（,mmHg）,1级,2级,3级,SBP140159,或,SBP160179,或,SBP180,或,DBP9099,DBP100109,DBP110,无其他危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,极高危,3个危险因素或靶器官有损害或糖尿病,高危,高危,极高危,并存临床情况,极高危,极高危,极高危,低：10年内发生主要心血管病事件的危险15，临界,高血压患者的危险尤低,中：10年内发生主要心血管事件的危险因素约15,20,高：10年内发生主要心血管病事件危险约2030,极高：10年内发生主要心血管病事件的危险最高达30,降压治疗的临床获益,靶器官损伤,肾小球滤过率（,GFR,）,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,高血压,动脉粥样硬化*,血管收缩,血管增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重塑,细胞凋亡,卒中,死亡,血栓,心力衰竭,心肌梗死,肾衰,高血压的检查方法,血压监测,常规血压测定,动态血压测量,家庭自测血压,尿常规、肾功能,胸部,X,线、心电图、超声心动图,眼底,其他：血脂、血糖,常规血压的测量,心脏与被测量手臂在同一条水平线上,卧位、座位,器械：水银柱，压力感受器,测量影响因素：左右臂、袖口紧张度、袖带宽度、衣服、听诊器位置、病人状态,至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断高血压,血压值应以连续测量三次的平均值计,注意,（）情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高,（）被测者手臂过粗周径大于35,cm,（）,明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压,（4 ）,高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症,状，上下肢血压明显不一致，腹部腰部有血管杂音的病人应考虑,继发性高血压的可能性,高血压防治基本理念,高血压是可控的，大多数需要长期治疗。,降压需达标，降压需减副。,超重,/,肥胖、高盐饮食、长期过度饮酒和长期精神紧张易导致高血压,高血压治疗,非药物治疗,坚持预防为主,非药物治疗有轻度降压作用,具体内容：合理膳食、限盐少脂,适量运动、控制体重,戒烟戒酒、心理平衡,药物治疗,非药物治疗的内容和目标,内容 目标,减少钠盐摄入 每人每日食盐少于,6,克,合理饮食 减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤,规律运动 每周,3-5,次中量运动,控制体重,BMI24KG/M2,腰围男,90cm,女,85cm,戒烟 坚决戒烟,限酒 不提倡饮白酒,心理平衡 调节情绪，缓解压力,高血压药物治疗原则,小剂量开始,多数终生治疗，避免频繁换药,合理联合，兼顾合并症,24,小时平稳降压，尽量用长效药物,个体化治疗,高血压的治疗目标,首要治疗目标：,最大限度地降低,心血管发病和死亡,的总危险,降压目标：,普通高血压患者降至,140/90,mmHg,年轻人糖尿病或肾病患者降至,130/80,mmHg,老年人收缩压降至,150,mmHg,，如果能耐受，可进一步降低,中国高血压防治指南,2005,修订版,抗高血压药物的选择,降压治疗的收益主要来自于降压本身,不同类的抗高血压药在某些方面可能有相对优势,没有必要过分强调首选用药，因为要达到目标血压多需要,2,种或,2,种以上降压药的联合用药,抗高血压药物分类,1,利尿药,2,钙拮抗剂,3,-,肾上腺素受体阻断药,4,1,-,受体阻断药,5,，,-,受体阻断药,6,血管紧张素转化酶抑制药,7,血管紧张素,受体阻断药,8,中枢性降压药,9,血管平滑肌扩张药,10,神经节阻断药,11,交感神经末梢抑制药,12 5-HT2A,受体阻断药,13,内皮素受体阻断药,14,肾素抑制药,首选,抗高血压,血管紧张素,转换酶抑制剂,血管紧张,II,受体拮抗剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,“,#,沙坦”,“,#,洛尔”,“,#,普利”,“,#,地平”,“,#,噻嗪”,五大常用抗高血压药,利尿药,分类：,噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,保钾利尿剂,作用机制：,1.,早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压。,2.,长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关,: (1),降低动脉壁细胞,Na+,的含量,Na+- Ca+,交换，,Ca+,内流,(2),降低血管对,NA,的反应性,(3),诱导血管壁产生舒血管物质如激肽前列腺素。,作用部位,临床应用,1.,中效作为基础降压药用于各型高血压,常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）,2.,强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重 而噻嗪类无效时。,3.,保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。,不良反应,代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、,低血钾（室性心律失常）,代表药物,噻嗪类,氢氯噻嗪,吲达帕胺（钠催离缓释片）：施维雅,袢利尿剂,呋塞米（呋塞米）：复星朝晖,保钾利尿剂,螺内酯（螺内酯）：民生药业,钙拮抗药（,CCB,）,作用机制：,1,、降低细胞内,Ca2+,浓度，舒张血管平滑肌,2,、对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用,3,、在大剂量时还能抑制兴奋,-,分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素、促乏上腺皮质激素等）的分泌,临床应用,：,高血压、心绞痛,老年高血压,单纯收缩性高血压,合并稳定型心绞痛、室上性心动过速,合并周围血管病,合并糖耐量减低、肾脏损害等,不良反应,1,、二氢吡啶类,头痛、面部潮红、踝部水肿,2,、非二氢吡啶类,头痛、面部潮红、便秘,传导阻滞、心动过缓,代表药物,1,、二氢吡啶类,硝苯地平（拜新同）：拜耳,氨氯地平（络活喜）：辉瑞,非洛地平（波依定）：阿斯利康,左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达,拉西地平（乐息平）：葛兰素,2,、非二氢吡啶类,地尔硫卓（艾克朗）：爱的发,维拉帕米（缓释异博定）：雅培,作用机制：,抑制心肌收缩力，减慢心率，使心排出量减少而降压,阻断突触前膜,-,受体,使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少,抑制肾素释放,作用于中枢,-,受体，改变中枢性血压调节机制而降压等,临床应用,：,年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高者疗效较好，,心肌梗死后患者、高血压伴心绞痛、焦虑患者,-,受体阻断药,不良反应,心动过缓,房室传导阻滞,哮喘患者引发支气管痉挛,肢端循环障碍,胰岛素敏感性下降等,代表药物,索他洛尔（施太可）：施贵宝,美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康,比索洛尔（康可）：德国默克,卡维洛尔（达利全）：罗氏,血管紧张素转化酶抑制药（,ACEI,）,无活性的激肽,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,ACE,缓激肽,AT,1,AT2,血管收缩,醛固酮分泌,儿茶酚胺释放,增殖,肥厚,血管扩张,抑制细胞生长,细胞分化,损伤反应,凋亡,BP,胰蛋白酶，组织蛋白酶,G,糜蛋白酶,ACEI,肾素,临床应用：,高血压合并：,1,型糖尿病、非糖尿病肾病、蛋白尿,合并左室肥厚、左室功能不全或心力衰竭,心梗后合并周围血管病,不良反应：,咳嗽,血管神经性水肿,首剂低血压,肾功能损害,高钾血症,缓激肽聚集,血管紧张素转化酶抑制药（,ACEI,）,代表药物：,贝那普利（洛汀新）：诺华,福辛普利（蒙诺）：施贵宝,卡托普利（开博通）：施贵宝,雷米普利（瑞泰）：赛诺菲,西拉普利（一平苏）：罗氏,培哚普利（雅施达）：施维雅,赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康,AT1,受体阻断剂（,ARB,）,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,ACE,缓激肽,无活性的激肽,AT,1,AT2,血管收缩,醛固酮分泌,儿茶酚胺释放,增殖,肥厚,血管扩张,抑制细胞生长,细胞分化,损伤反应,凋亡,BP,X,ARB,肾素,胰蛋白酶，组织蛋白酶,G,糜蛋白酶,肾素,临床应用,ACEI,不能耐受的患者,其它同,ACEI,不良反应：,发生率少，安全可靠,咳嗽发生率与安慰剂相似,轻微头疼、头晕,偶有高血钾,ARB,药物禁忌症,双肾动脉狭窄或严重肾衰等,妊娠高血压,高钾血症,不影响,缓激肽,水平,AT1,受体阻断剂（,ARB,）,代表药物：,氯沙坦：科素亚（默沙东）,缬沙坦：代文（诺华）,厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）,替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）,坎地沙坦：必洛斯（武田）,奥美沙坦：傲坦（第一三共）,复方制剂,复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。,优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势,对,2,级或,3,级高血压,常用的复方制剂,主要组成与每片剂量,每天剂量,分服次数,相关成分的不良反应,复方利血平片,（利血平,0.032mg/,氢氯噻嗪,3.1 mg/,双肼屈嗪,4.2 mg/,异丙嗪,2.1 mg,）,1-3,片,2-3,消化性溃疡；困倦,复方利血平氨苯蝶啶片,（利血平,0.1 mg/,氨苯蝶啶,12.5 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg/,双肼屈嗪,12.5 mg,）,1-2,片,1,消化性溃疡；头痛；血钾异常,珍菊降压药,（可乐宁,0.03 mg/,氢氯噻嗪,5 mg,）,1-2,片,2-3,低血压；血钾异常,氨沙坦钾,/,氨氯噻嗪,（氨沙坦钾,50 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,（氨沙坦钾,100 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,1,片,1,片,1,1,偶见血管神经水肿；血钾异常,缬沙坦,/,氢氯噻嗪,（缬沙坦,80 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,1-2,片,1,偶见血管神经水肿；血钾异常,厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,（厄贝沙坦,150 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,1,片,1,偶见血管神经水肿；血钾异常,替米沙坦,/,氢氯噻嗪,（替米沙坦,40 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,1,片,1,偶见血管神经水肿；血钾异常,卡托普利,/,氢氯噻嗪,（卡托普利,10 mg/,氢氯噻嗪,6 mg,）,1-2,片,1-2,咳嗽；偶见血管神经水肿；血钾异常,复方阿米洛利,（阿米洛利,2.5 mg/,氢氯噻嗪,25 mg,）,1,片,1,血钾异常；尿酸升高,贝那普利,/,氢氯噻嗪,（贝那普利,10 mg/,氢氯噻嗪,12.5 mg,）,1,片,1,咳嗽；偶见血管神经水肿；血钾异常,中国指南推荐联合用药,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB,+ ARB,利尿剂,+,-,受体阻滞剂,ACEI +,-,受体阻滞剂,D-CCB,+ ACEI,-,受体阻滞剂,+ ,-,受体阻滞剂,ARB +,-,受体阻滞剂,ARB +,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,保钾利尿剂,AECI + ARB,ACEI +,噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂,+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,-,受体阻滞剂,D-CCB,+,噻嗪类利尿剂,D-CCB,+,-,受体阻滞剂,D-CCB,：二氢吡啶类,CCB,资料来源：中国高血压防治指南,2010,版,ESC/ESH,指南推荐联合（,2007,）,实线代表推荐的组合,谢 谢！,