胰十二指肠切除术zyy

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰十二指肠切除术zyy,疾病概述-十二指肠肿瘤,概念：,发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿,瘤。,其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势,。,解剖图,临床表现,早期无特殊临床病症,无痛性黄疸,消化道病症腹痛,出血,消瘦,病情介绍,患者孙秀珍，女，63岁，因“间歇右上腹胀痛半年于年5月30日09:04 分以胆总管结石“收住入院。患者自诉此次入院前半年，无明显诱因偶感右上腹部胀痛不适，疼痛呈间歇性发作，并向右侧肩背部放射，上述病症均可自行缓解，近日来，病症发作频繁，为求进一步诊治，就诊于我院，行B超检查提示“胆总管结石。T36.4 P69 R18 BP 127/76入院后给予,年6月4日，行MRI检查提示：胆管肿瘤性病变可疑,年6月4日，行CT检查提示：十二指肠壶腹区软组织结节并胰管、胆总管及以上胆系扩张，考虑壶腹部Ca。,年6月10日，患者胃镜检查提示：十二指肠乳头癌。,病情介绍,术前实验室检查:,6.9谷丙转氨酶：84IU/L,谷草转氨酶：72IU/L,6.13谷丙转氨酶：59IU/L,谷草转氨酶：54IU/L,术前护理,1.心理护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术，又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想理解和手术有关的一切信息和细节，护理人员针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，树立病人战胜疾病的信心，使患者保持良好稳定的心理状态来配合手术。,术前护理,2.生理护理：术前完善各项必要检查，理解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能。,3.营养支持：病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前那么给予留置颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素K。,患者于年6月14日09:36分在全麻下性、行“胰十二指肠切除术15:30分术毕，安返病房。伤口包扎好，无渗出，右侧胰肠引流管、胃肠引流管、胆肠引流管接床边，左侧空肠引流管固定在位，持续胃肠减压，右颈深静脉置管固定在位，左侧前臂留置针接止疼泵，生长抑素持续泵入。给予取枕平卧，头偏向一侧，双侧鼻导管持续吸氧，氧流量3升/分，心电监测，指脉氧监测，血压监测，嘱禁食水，记出入量。遵医嘱术后给予抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗。,.6.15患者生命体征平稳，遵医嘱停监护。,.6.16拔除尿管，患者自解小便约500ml。,.6.20患者恢复肠蠕动。,辅助检查,CT,MRCP,十二指肠镜,胃镜,血常规,心电图,心功能,治疗方式,胰十二指肠切除术,姑息性手术,治疗、放疗等,术后护理诊断,生命体征的改变-与手术创伤较大,疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致,潜在的引流不畅-,营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关,焦虑与恐惧-与担忧疾病预后，及术后恢复有关,潜在的并发症-出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、肺部感染,知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识,自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致,活动无耐力-,护理措施,胰十二指肠切除术手术复杂，观察工程多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现前兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。,2.体位,术后回病房后要去枕平卧6 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,并监测生命体征及尿量等。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位,并嘱患者早期床上活动,勤换体位，以利引流。术后72 h假设无异常病情变化，即可适量下床活动。,3.疼痛,为患者创造安静舒适环境,协助患者采取舒适体位,术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药,。,患者留置胃肠减压管、胰,肠,引流管、,胆肠引流管、空,肠,造瘘,管和,留置,导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,胆肠引流管的护理,胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方约10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。,胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，假设引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。,胰肠引流管的护理,观察胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d假设术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。,胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。,空肠造瘘管的护理,空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。,一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注约40ml/h，滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反响，假设无，可逐渐参加肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。,一般经口半流质饮食后予拔管,胃肠引流管的护理,亲密观察引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，假设腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。,术后各项操作换药、更换引流袋都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染,深静脉置管术是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者的屡次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力。,穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格执行无菌操作。,每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1100)5ml 做正压封管。,胃肠减压的护理,妥善固定胃管，保持胃管通畅，胃管固定要结实，防止受压、扭曲、折叠、堵塞，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。尤其是腹部手术后的胃肠减压，假设固定不牢靠，一旦胃管脱出，再下胃管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。严密观察胃液的量、颜色、性状。保持胃管通畅,正常情况术后12 h内引出少量血性或咖啡样液体,假设引流大量鲜红色液体,提示可能发生腹腔大出血应及时告之医生,积极配合处理。,尿道护理,每日清洁尿道口,一般术后2472 h可拔出尿管,拔管前先夹管，锻炼患者的膀胱功能，待患者有尿意时再拔管。,手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丧失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医 患者嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。,胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好安康指导，使病人有良好的心理状态承受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其理解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，理解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理抚慰，使患者以身心最正确状态承受治疗和护理。,1)出血,术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。,临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。,术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，假设引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。,迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。,做好各项术前准备，必要时行手术治疗。,2)胰瘘,胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。,临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，假设漏出液体弥漫腹腔，那么可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。,胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。,3)胆瘘,胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。,胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。,一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，防止发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。假设胆汁大量丧失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。,4)腹腔感染,腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料枯燥。,5)肺部感染,护理上应该：1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，去除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；2、禁食病人每天做口腔护理两次；3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；4、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。,由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的宏大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。,皮肤护理,术后患者卧床时间较长,加之能量消耗,营养缺乏,易造成受压部位皮肤缺血、缺氧致使局部血液循环障碍引起压疮,故术后患者除应保持床铺清洁、枯燥、无皱褶、无渣屑外,每23小时翻身1次,经常更换体位,必要时给予局部按摩,促进血液循环,以防压疮发生。,口腔护理,由于患者长期禁食,唾液分泌减少,容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎性反响,应每日进展口腔护理，保持口腔清洁枯燥，使患者舒适，预防口腔感染等并发症的发生。,切口的护理,观察切口敷料。注意有无渗血、红肿及渗出,并保持敷料清洁枯燥。,现存的护理问题,体温升高,营养失调,潜在引流不畅,焦虑,皮肤完好性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关,潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染,知识缺乏,活动无耐力,